年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　10×17．5公分(白纸综油墨)

　　　　　　　　　　　　　 议付凭证(到期卡)

　　　　　　　　　　　　日期　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　 第　　号

┌─┬────┬─────────────┬───┬─────┬─────────────────────┐
│信│编　　号│　　　　　　　　　　　　　│　受　│编号　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│此
│用├────┼─────────────┤　益　├─────┼─────────────────────┤联
│证│开证日期│　　　　　　　　年　月　日│　人　│开证日期　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│银
│　├────┼─────────────┤　　　├─────┼─────────────────────┤行
│　│到期日　│　　　　　　　　年　月　日│　　　│到期日　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│作
├─┴──┬─┴─────────────┴───┴─────┴─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤议
│议付金额│人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│千│百│十│万│千│百│十│元│角│分│利
│　　　　│(大写)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤息
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│贷
├─┬──┼──┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬─┬───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤方
│议│万分│议付│千│百│十│万│千│ 百 │十│元│角│分│实付议│千│百│十│万│千│百│十│元│角│分│凭
│付│之　│利息├─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┤付金额├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤证
│率│　　│　　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│
├─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│科目(借)_____________________________　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│对方科目(贷)_________________________　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│复核　　　　　　 记帐　　　　　　　　　　 │
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