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拒付日期 年 月 日 原托收号码：
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│付 │全称 │ │收│全称 │ │此付
│款 ├────┼──────────────┤款├────┼───────────────────────┤联通
│人 │帐号 │ │人│帐号 │ │银知
│ ├────┼──────┬──┬────┤ ├────┼────────────┬──┬───────┤行书
│ │开户银行│ │行号│ │ │开户银行│ │行号│ │给
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│托收│ │拒付 │ │部分付│千│百│十│万│千│百│十│元│角│分│款
│金额│ │金额 │ │款金额├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤人
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │作
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│附寄│ 张 │部分付款金│ │收
│单证│ │额(大写) │ │通
├──┴──┴─────┴────────────────┬────────────────────────┤知
│拒付理由： │ │或
│ │ │全
│ │ │部
│ 付款人盖章 │ │拒
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