主管 复核 记帐
8．3×13．5公分(粉红纸黑油墨)
┌────────────────────────┬────────────────┐
│持 │ 编 0000000 │
│卡 │ 号 │第
│人 │ │四
│姓 │ │联
│名 │ │：
│及 │ │发
│帐 │ ××银行 │卡
│号 │ (英文缩写) │银
├────────────────────────┤ │行
│证 件 持卡人签名 │ │给
├────────────────────────┤ │申
│授权号码 日 期 │ ××卡转帐单 │请
├────────────────┬──┬───┬┴────────────────┤人
│受理行名称、代号 │ │全称 │ │的
│ │ 收 ├───┼─────────────────┤收
│ │ 款 │帐号 │ │帐
├─┬──────────────┤ 单 ├───┼──────┬──┬───────┤通
│ │ 银行盖章 │ 位 │开户 │ │行号│ │知
│ │ │ │银行 │ │ │ │或
│摘│ ├──┼───┼──────┴──┴───────┤取
│要│ │ 金 │小写 │ │现
│ │ │ 额 ├───┼─────────────────┤单
│ │ 请特约单位妥善保管│ │大写 │ │
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