主管　　　　　　 复核　　　　　 记帐
　　8．3×13．5公分(蓝纸黑油墨)

┌─────────────────────────┬─────────┐
│持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　编　0000000　　 │
│卡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　号　　　　　　　│第
│人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│三
│姓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│联
│名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│：
│及　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│代
│帐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 ××银行　　　 │理
│号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 (英文缩写)　　 │行
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│或
│证　　件　　　　　　　 持卡人签名　　　　　　　　 │　　　　　　　　　│管
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│辖
│授权号码　　　　　　　 日　期　　　　　　　　　　 │　××卡取现单　　│行
├────────────────┬────────┴─────────┤作
│代理行名称、代号　　　　　　　　│　　　　　　 人民币　　　　　　　　 │贷
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┬────────────┤方
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 取现金额 │　　　　　　　　　　　　│凭
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　(小写)　│　　　　　　　　　　　　│证
├────────────────┼─────┼────────────┤附
│银行盖章　　　　　　　　　　　　│ 手续费　 │　　　　　　　　　　　　│件
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (小写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┼────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　│实付金额　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (大写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　 科目(借)　　 ├─────┼────────────┤
│　　　　　　　　　 对方科目(贷) │　摘要　　│　　　　　　　　　　　　│
└────────────────┴─────┴────────────┘

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