法定代表人 （签字）
（或授权代理人）
年 月 日
经办行确认：
本行愿意承担本合同第四条和第九条规定的各项义务。如果本行未能履行上述义务，愿对乙方因此所受的损失承担赔偿责任。
指定行： （公章）
负责人： （签字）
年 月 日
签约地点：北京市西城区
附：二、 国家开发银行贷款质押合同
（用于公路收费权质押）格式文本使用说明
一、适用范围：
本合同的出质人是有权收取车辆通行费的主体，包括：
1.公路项目借款合同的借款人；
2.公路项目借款人以外的第三人。
二、有关内容的填写：
1.合同文本第一条的空格应填写有关公路的名称；
2.合同文本第四条第一款中“本合同生效后______日”或“在本合同项下质押公路开始收费之前”以及“到乙方分行”或“其指定的_____行”，在签订本合同时双方应选择其一，把另一部分删去；
3.合同文本第四条第六款中“在乙方分行”或“指定行”以及“从乙方在分行设立的专用账户中直接扣收贷款本息”或“指示指定行从乙方在其设立的专用账户中以特种转账方式扣收贷款本息”，在签订本合同时双方应选择其一，把另一部分删去；
4.合同文本第七条所称有权管理部门为地、市级以上交通主管部门；
5.合同文本第九条第一款第一行“乙方分行直接”或“指定行”，在签订本合同时双方应选择其一，把另一部分删去；
6.合同文本第九条第一款第三行“自行”或“要求指定行”，在签订本合同时双方应选择其一，把另一部分删去；
7.合同文本第十条第一款的违约金比例可参照借款合同的通行做法确定。
三、附件一所称有权管理部门为省级人民政府及其职能部门。
附件一由甲方在签订本合同时交乙方。
四、附件二包括两个文件，其一是有权管理部门关于质押公路收费站数量、地点的批文；其二是有权管理部门关于质押公路收费标准的批文。
