个人人身意外伤害保险投保单

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保险单号：＿＿＿＿＿

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┃　　 投保人　　 │　　　│投保险别　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　被保险人姓名　│　　　│性别　│　　　│年龄│　　　　　│职业│　┃
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┃　　家庭住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　健康情况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃受益人姓名及称谓│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　保险金额　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　 附加医疗险　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 保险费　　 │每仟元保险金额　　元　　角　　总计人民币（大写）　┃
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┃　保险储金金额　│按第　档次每仟元　元总计人民币（大写）　　　　　　┃
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┃　　保险期限　　│自　　年　月　日零时起至　　年　月　日二十四时止　┃
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┃　│１．（被保险人的年龄以周岁计算。）│被保险人签章　　　　　　　　┃
┃说│２．被保险人如有病残情况，应在健康│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　│　　情况栏内据实填写。　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃明│３．受益人由被保险人指定，中小学生│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　│　　平安保险不慎。　　　　　　　　│　　　　　　　 年　月　日　 ┃
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