兹经被保险人（或投保人）与保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。
１．保险金额以壹仟元至壹万元为限。保险费依照团体（个人）人身意外伤害保险费档次，加收一倍。
２．被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的（含五元）保险人全数负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。
３．除外责任
（１）被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用；
（２）按公费医疗规定应自费购买的药品；
（３）整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用；
（４）挂号费、护理（陪住）费、取暖费、误工费、停尸费；
（５）私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。
４．被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道（乡）以上公立医院的治疗诊断证明及医疗、医药费原始凭证。
５．被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。
６．本条款其他未尽事宜，按照本公司团体（个人）人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。
附一 团体人身意外伤害保险投保单
保险单号码：＿＿＿＿＿ 编号：＿＿
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┃ 投保单位 │ ┃
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┃ 被保险人人数 │ 人（另附被保险人名单一式三份） ┃
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┃ 被保险人的受益人 │按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 ┃
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┃ 保险金额总数 │人民币（大写）…………………… ┃
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┃ 保险费率 │每年每仟元 元 角 ┃
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┃ 保险费 │人民币（大写）…………………… ┃
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┃ 保险期限 │自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止┃
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┃ 被保险人从事主要工种│ ┃
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┃ 备 注 │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额 元。┃
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