经办人： 联系电话： 上报日期：
说明：本表由省、自治区、直辖市工商行政管理局填写一式三份，与“农村产品质量和食品安全店”备案表一并上报总局。
附件三：
“农村产品质量和食品安全示范店”备案表
（ ）省、自治区、直辖市工商局 上报日期： 年 月 日
┌────┬─────────────────────────────┬──────┐
│序号 │农村商品经营者名称 │备注 │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 1 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 2 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 3 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 4 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 5 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 6 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 7 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 8 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 9 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 10 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 11 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 12 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 13 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 14 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 15 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 16 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 17 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 18 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 19 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 20 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 22 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 23 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 24 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 25 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 26 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 27 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 29 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│ 30 │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────┤
│... │ │ │
└────┴─────────────────────────────┴──────┘
