附件二
“农村产品质量和食品安全示范店”申报表
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│经营者名称 │ │法人代表 │ │
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│所在省份、及地市（县） │ │通讯地址及邮编 │ │
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│联系人及职务 │ │联系电话及传真 │ │
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│经营组织类型 │国有（） 集体（） 私营（） 股份合作（） 个体（） │
│ │中外合资合作（）公司（）其他类型（） │
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│开办时间 │ │
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│经营农村商品种类 │ │
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│营业面积（平米） │ │
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│年交易额（万元/2006年） │ │
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│有无违法违规经营情况 │ │
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│经营者自愿申请 │本店符合“农村产品质量和食品安全示范店”标准，我自愿申│
│ │请参加。 │
│ │ │
│ │负责人签名： 单位公章： │
│ │ 2007年 月 日 │
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│工商所审核意见 │负责人签名： 单位公章： │
│ │ 2007年 月 日 │
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│ 县级工商行政管理 │ │
│ 部门审核意见 │ │
│ │ 负责人签名： 单位公章： │
│ │ 2007年 月 日 │
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│地市级工商行政管理部门审核│ │
│ 意见 │ │
│ │负责人签名： 单位公章： │
│ │ 2007年 月 日 │
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│ │ │
│ 省（区、市）工商局 │ │
│ 审定意见 │ │
│ │负责人签名： 单位公章： │
│ │ 2007年 月 日 │
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