三、事故原因初步调查分析
通过专家现场勘察、初步分析,造成这起事故的主要原因是:
(一)直接原因:生产调试现场指挥人员对熔炼炉产生的“泡沫渣”可能带来的危险认识不足,出现异常情况时违章指挥,未能采取正确处理措施。在事故发生前已发生过两次喷渣,其中一次烧毁了加料皮带,但未按规程要求采取调整渣型等措施,而是采取人工加料的方式继续生产。由于炉内长期处于不正常的过氧化状态,造成渣中四氧化三铁达到正常值的3.3倍,炉渣粘度增大。而现场指挥却判断错误,违章指挥两次下枪,未断风、断氧,使进入熔体的气体和产生的烟气无法顺利排出,炉内产生大量“泡沫渣”,气体带动熔体迅速上涨,造成熔体急剧膨胀,高温的熔体及气流瞬间将炉顶盖掀开,并从裂口处高速喷射而出,引发了事故。
(二)重要原因
1.设计单位没有富氧顶吹熔炼炉的生产组织经验,对富氧顶吹熔炼炉的操作和控制能力不足。系统的核心设备(顶吹炉和喷枪)是设计单位第一次设计、制造,未经工业试验。在事故发生前存在空气和氧量控制不准确、停料后长时间空吹等错误操作,出现问题又未能及时采取正确处理措施。
2.业主和技术服务单位在不具备试生产的条件下盲目组织试生产,没有经过系统试车,现场的空气流量计、油流量计等均不能正常使用,仅依靠阀门开度控制参数。
3.昆明希拓科技有限公司在不具备设计资质的情况下,设计了熔炼炉和喷枪等系统的核心设备。
4.业主在选择设计服务单位时审核把关不严,选择了没有资质和相应能力的合作单位,没有委托监理单位对生产车间和设备安装进行有效监理。
目前,甘肃省已经成立事故调查组,事故原因正在进一步调查中。这是继山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故后,近期冶金、有色行业冶炼新建项目发生的又一起恶性事故,损失重大、影响极坏,教训十分深刻。
四、有关要求
为认真贯彻落实国务院领导同志指示精神,深刻吸取事故教训,规范建设项目安全监督管理,遏制重、特大事故发生,现就进一步加强冶金、有色行业建设项目安全监督与管理工作重申以下要求:
(一)各冶金、有色企业新建、改建、扩建工程项目,必须严格按照国家有关规定履行立项审批程序,不得越权审批,并按照《
安全生产法》等有关法律法规的要求,严格执行安全设施“三同时”制度。委托设计、施工单位进行建设项目设计、施工时,必须认真审查其相应资质条件,不得将建设项目委托给不具备相应资质的设计、施工单位,并应委托监理单位对工程施工进行监理。设计完成后,建设单位应组织专家审查,经审查合格后,方可委托施工单位进行施工;工程竣工后,建设单位应组织专家进行验收。