附件3、

　　填报单位（盖章）： 缴费年度： 单位：元

┌───────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬─────┐
│保险业务监管费│缴费基数│缴费比例│应缴金额│实缴金额│　差额　│清缴金额│　 备注　 │
│　 缴费项目　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│一、保险公司　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│　 农业保险　 │　　　　│　　　　│　　　　│　--　　│　--　　│　--　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│　 责任保险　 │　　　　│　　　　│　　　　│　--　　│　--　　│　--　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ 短期健康保险 │　　　　│　　　　│　　　　│　--　　│　--　　│　--　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ 其他财产保险 │　　　　│　　　　│　　　　│　--　　│　--　　│　--　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ 人身意外保险 │　　　　│　　　　│　　　　│　--　　│　--　　│　--　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ 长期人寿保险 │　　　　│　　　　│　　　　│　--　　│　--　　│　--　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ 长期健康保险 │　　　　│　　　　│　　　　│　--　　│　--　　│　--　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│　　 合计　　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│二、保险中介机│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
│构　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│　 营业收入　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
└───────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─────┘

第 [1] [2] [3] 页 共[4]页