三、事故原因初步分析
经专家对事故现场初步勘察分析,造成这起事故发生的主要原因是:
(一)直接原因:当班生产时,1号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失(是否脱落或破碎,由于现场知情人全部在事故中遇难,现场反复搜寻炉眼砖内套未果,目前难以判断事故前内套的真实状态),导致炉眼变大、铝液失控后,大量高温铝液溢出溜槽,流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑,在相对密闭空间内,熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽,压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。
(二)间接原因
1.该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小,静态时管内余水达到管径的三分之一,回水坑内水深约0.92米,循环水运行时回水坑内水深约1.28米,常规设计应不大于0.2米。上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。
3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死,导致大量铝液与水接触后产生的水蒸气无法释放,能量大量聚集,压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条16吨普通铝锭铸造机生产线,现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变窄,事故发生时影响现场人员撤离,是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。
4.现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定:“如炉眼砖发生漏铝,在短时间处理不好,应及时撤离现场”。而当班人员发现漏铝后,二十分钟左右未处理好,当班人员不但未撤离,反而更多人员涌入,是导致事故伤亡扩大的重要原因。
5.工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序,也无发布和实施日期,且内容不明确、不具体,如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。
6.工厂制定的应急预案不符合规范要求,内容缺失,可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。
目前,山东省已经成立事故调查组,事故原因正在进一步调查中。
这起事故是多年来有色行业铝液外溢爆炸造成的罕见重大伤亡事故,经济损失惨重,社会负面影响较大,教训十分深刻。