说明：本表一式六份，签章各方各留存两份，一份送被处置证券公司签收作为债权转移通知，一份送证监会授权机构备案。


　　被处置证券公司：

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│　已支付收购款　　　　　　│　批次　　　　│　　　　　　　　│总额　　　　│　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　│户数　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　收购个　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　├────────────────┼────────────┤
│　　人债权　　　　　　　　│个人债权总额　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　├────────────────┼────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　│政府债权总额　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├─────────────┼────────────────┼────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　│《个人债权收购确认函》　　　　　│　　　　　　　　------份│
│　　　　　　　　　　　　　├────────────────┼────────────┤
│　　受偿债权　　　　　　　│兑付个人债权清单　　　　　　　　│　　　　　　　　------份│
│　　　　　　　　　　　　　├────────────────┼────────────┤
│　　证明材料　　　　　　　│划款凭证　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　------份│
│　　　　　　　　　　　　　├────────────────┼────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　│托管清算机构申请垫付文件　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　说明事项　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│托管清算机构确认　　　　　　　│　委托保护基金公司统一行使债权的意见。　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　(公章)：　　│　　　　　　　　　　　　　　　地方政府(公章)：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　负责人：　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　　　　│
│　　　　　　　　 年　月　日　 │　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　│
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