九、以下材料随方案一并报送：营业执照，验资报告（如有变更需提交反映变更情况的报告），高新技术企业认定证书，资信等级评定证书，省部级以上研发机构认定证书，会计师事务所出具的近三年资产负债表、利润表、现金流量表（小企业可不报现金流量表）以及能够证明研发费用支出的报表，省部级以上科技奖励证书，省部级以上科技计划项目任务书，相关认证评级（评比）证书，专利或著作权等知识产权证书，技术标准批准文件，企业（科技）发展规划，知识产权管理制度，薪酬激励制度和奖励表彰制度等。除会计报表外，其他材料可以是复印件。
十、企业对所填写内容的真实性负责。推荐单位须对企业申报材料认真进行初审。一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。
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│一、企业基本情况 │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│企业名称（│ │
│ 全称） │ │
├─────┼───────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┤
│ 地址 │ │邮编 │ │
├─────┼───────┬─────────┬─────────────────────┼───────────┼───────────┤
│法定代表人│ │ 电话 │ │传真 │ │
├─────┼───┬───┴─────────┼───────────────┬─────┴───────────┴───────┬───┤
│ 注册时间 │ │ 注册资金 │ │ 其中外资（含港澳台）比例（%） │ │
│ │ │ （万元） │ │ │ │
├─────┼───┴─────────────┴───────────────┴─────────────────────────┴───┤
│ 经济类型 │□国有独资企业（□有限责任公司 │
│ │ □股份有限公司 □其他企业） │
│ │□国有控股企业（□有限责任公司 │
│ │ □股份有限公司 □其他企业） │
│ │□非国有控股企业（□有限责任公司 │
│ │ □股份有限公司 □其他企业） │
├─────┼─────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───┤
│ 股权结构 │ 股东名称（前三位） │ 股东性质 │股权比│
│ │ │ （外资、内资） │ 例 │
│ │ │ │（%） │
│ ├─────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───┤
│ │ │ │ │
├─────┼───┬─────────────────┬───────────────┴───────┬─────────────┴─┬─┤
│何年何月认│ │ 所属技术领域 │ │ 企业信 │ │
│定为高新技│ │ │ │ 用等级 │ │
│术企业 │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─┤
│企业主营范│ │
│ 围 │ │
│ │ │
├─────┼─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────┤
│ 主导产品 │ │ 主导产品销售收入（万元） │ │
├─────┼───────────────┬─────────┴───────────────────────┬───────┴─────┤
│职工总数（│ 大专以上学历 │ 专职从事研究开发 │高级技工、高级技师数（人）│
│ 人） │ 的职工数（人） │ 的科技人员数（人） │ │
├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼─────┬─────────┴───────┬───────────┬─────────────┴───────┬─────┤
│ 是否设立 │ │研发机构人数 │ │设立时间 │ │
│ 研发机构 │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┴─────────────────┴───┬───────┴─────────────────────┴─────┤
│ 研发机构 │国家工程（技术研究）中心数（ ） │□省级工程（技术研究）中心数（ ） │
│ 认定情况 │国家重点实验室数（ ） │□省部级重点实验室数（ ） │
│ │国家认定企业技术中心数（ ） │□省级企业技术中心数（ ） │
│ │其他国家级研发机构数（ ） │□其他省部级研发机构数（ ） │
├─────┼───────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│近三年承担│ │
│国家和地方│ │
│科技计划项│ │
│ 目情况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│ 创新投入 │上年研究开发经费( │ 技术引进经费(万元) │ 消化吸收经费 │研发设备原值(万元)│
│ 产出情况 │ 万元) │ │ (万元) │ │
│ ├─────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├─────────┴─────────────────────┼─────────────────────┴─────────┤
│ │ 新产品（服务）收入（万元） │ 新产品（服务）利润(万元) │
│ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼─────────────┬─────────────────┴───────────┬───────────────────┤
│ 企业上年 │ 工业总产值（万元） │ 销售收入（万元） │ 增加值（万元） │
│ 财务状况 ├─────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ 缴税总额（万元） │ 税后利润（万元） │ 出口创汇（万美元） │
│ ├─────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ 资产总额（万元） │ 固定资产（万元） │ 资产负债率（%） │
│ ├─────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴─────────────────────────────┴───────────────────┤
│ 上市情况 │□上海证券交易所 □深圳证券交易所 │
│ │ □海外上市 □尚未上市 │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│质量体系、│ │
│环境保护、│ │
│职业健康等│ │
│ 认证情况 │ │
│ │ │
│ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│近两年是否│□有（何时由何机关作出何种处罚决定： │
│有环保处罚│ ） │
│ 记录 │□无 │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 拥有 │ 近三年专利（知识产权）申请数 │
│ 自主 ├───────┬─────────────────────┬───────────────────────┬─────────┤
│ 知识 │ 发明专利数 │ 实用新型专利数 │ 外观设计专利数 │软件著作权、集成电│
│ 产权 │ │ │ │ 路布图设计权数 │
│ 情况 ├───────┼─────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤
│ │2004年（ ） │ 2004年（ ） │ 2004年（ ） │ 2004年（ ） │
│ │2005年（ ） │ 2005年（ ） │ 2005年（ │ 2005年（ ） │
│ │2006年（ ） │ 2006年（ ） │ ） │ 2006年（ ） │
│ │ │ │ 2006年（ ） │ │
│ ├───────┴─────────────────────┴───────────────────────┴─────────┤
│ │ 拥有专利（知识产权）数 │
│ ├───────────┬───────────────────┬───────────────────────┬───────┤
│ │ 发明专利数 │ 实用新型专利数 │ 外观设计专利数 │软件著作权、集│
│ │ │ │ │成电路布图设计│
│ │ │ │ │ 权数 │
│ ├───────────┼───────────────────┼───────────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┴───────────────────┴───────────────────────┴───────┤
│ │ 主持或参与制定技术标准数 │
│ ├───────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┤
│ │ 国际标准数 │ 国家标准数 │ 行业标准数 │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼───────────┬───────┴───────────┬───────────────┴───────┬───────┤
│ 获得科技 │ 国家科技奖励 │ │ 省部级科技奖励 │ │
│ 奖励数量 │ │ │ │ │
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│二、创新发展的现状及经验总结 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
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│ │
│ │
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│ │
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│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
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│ │
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├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│三、试点总体目标 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
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│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│四、试点工作的重点内容 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
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│五、计划进度及阶段目标 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
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├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│六、保障措施 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
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│ │
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│七、试点工作组织和责任分解 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│试点工作负责人 │
│姓名： 职务： 电话： e_mail: │
│联络员 │
│姓名： 职务： 电话： e_mail: │
│ │
│试点工作组织 │
│ │
├─┬─┬───┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────┤
│姓│性│职 务 │ 在试点工作中承担的任务及责任 │ 电话 │
│ │别│ │ │ （座机和手机） │
│名│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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