填表人： 负责人： 填表日期： 企业公章：
附件六：
药品生产成本调查表四（进口药品）
金额单位：元
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│ 医保序号 │药品通用│商品名│ 剂型 │ 含量 │含│装│装量│包装│零售│性状│包装│其他│年│
│ │ 名 │ │ │ │量│量│或重│数量│单位│ │材料│ │份│
│ │ │ │ │ │单│或│量单│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │位│重│ 位 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │量│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 年进货量 │ 年销量 │年销售│是否国│专利起│注册证│ 原产地 │ 主要适应症 │
│ │ │ 额 │外专利│止日期│ 号 │ │ │
│ │ │ │ 药 │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 项目 │单位金额│ 说明 │ 一、该产品在产地及周边国家零售价格情况 │
│ │（人民币│ │ │
│ │ 元） │ │ │
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│一、到岸价│ │ │国别（地区│品│剂型│规格│零售│ 备注 │
│（CIF） │ │ │ ） │名│ │ │价格│ │
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│二、汇率 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│三、关税率│ │ │ │ │ │ │ │ │
│（%） │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│四、增值税│ │ │ │ │ │ │ │ │
│率（%） │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│五、口岸地│ │ │ │ │ │ │ │ │
│费用 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│1、药检费 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2、检疫费 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│3、运杂费 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4、报关费 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│六、口岸价│ │ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│七、零售价│ │ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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