附件五：
药品生产成本调查表三（进口分装药品）
金额单位：元
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│医保│ 药品通用名 │商品│剂型│含量│含量│装量│装量│包装│零售│性状│包装材│其他│年份│
│序号│ │ 名 │ │ │单位│或重│或重│数量│单位│ │ 料 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ 量 │量单│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ 位 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│年产│年销量│年销│是否│专利起止日│注册│原产│进口分包装批准文│ 主要适应症 │
│ 量 │ │售额│专利│ 期 │证号│ 地 │ 号 │ │
│ │ │ │ 药 │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 项目 │ 单位金额 │ 一、大包装进口成本 │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│一、制造成本│ │名称│计量│CIF │汇率│关税% │口岸│合计│
├──────┼─────────────────┤ │单位│ │ │ │地费│ │
│其中： │ │ │ │ │ │ │ 用 │ │
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│1、原料及主 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│要材料 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2、包装材料 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│3、燃料动力 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4、直接工资 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│5、制造费用 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│6、其它直接 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│支出 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│二、期间费用│ │ 二、该产品在产地及周边国家零售价格情况 │
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│1、销售费用 │ │国别（地区│品名│剂型│ 规格 │零售│备注│
│ │ │ ） │ │ │ │价格│ │
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│2、财务费用 │ │ │ │ │ │ │ │
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│3、管理费用 │ │ │ │ │ │ │ │
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│三、完全成本│ │ │ │ │ │ │ │
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│四、销售利润│ │ │ │ │ │ │ │
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│五、实际无税│ │ │ │ │ │ │ │
│出厂价格 │ │ │ │ │ │ │ │
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│六、实际无税│ │ │ │ │ │ │ │
│出厂价格区间│ │ │ │ │ │ │ │
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│七、实际零售│ │ │ │ │ │ │ │
│价格 │ │ │ │ │ │ │ │
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│八、中标价格│ │ │ │ │ │ │ │
│区间 │ │ │ │ │ │ │ │
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