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负责人： 企业公章：
附件四：
药品生产成本调查表二（国产药品）
金额单位：元
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│ 医保序号 │ 药品通用名 │商品│剂型│含│含量│装量│装量│包装│零售│性│包装│其他│年份│
│ │ │ 名 │ │量│单位│或重│或重│数量│单位│状│材料│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ 量 │量单│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ 位 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│年产量│ 年销量 │年销│设计生产能│实际生产│是否│专利│是否原研药│国外专利│是否│新药│
│ │ │售额│ 力 │ 能力 │中国│保护│ │保护起止│新药│保护│
│ │ │ │ │ │专利│起止│ │ 日期 │（几│起止│
│ │ │ │ │ │ 药 │日期│ │ │类）│日期│
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 项目 │ 单位金额 │ 一、主要原料及材料消耗 │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│一、制造成本 │ │名称│计量│单耗│ 原辅料单价 │单耗│
├─────────────────┼──────────┤ │单位│ │ │ 额 │
│其中： │ │ │ │ │ │ │
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│1、原料及主要材料 │ │ │ │ │ │ │
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│2、包装材料 │ │ │ │ │ │ │
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│3、燃料动力 │ │ │ │ │ │ │
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│4、直接工资 │ │ │ │ │ │ │
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│5、制造费用 │ │ │ │ │ │ │
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│6、其它直接支出 │ │ │ │ │ │ │
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│二、期间费用 │ │ │ │ │ │ │
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│1、销售费用 │ │小计│ │ │ │ │
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│2、财务费用 │ │ 二、主要包装材料 │
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│3、管理费用 │ │名称│计量│单耗│ 单价 │金额│
├─────────────────┼──────────┤ │单位│ │ │ │
│三、完全成本 │ │ │ │ │ │ │
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│四、销售利润 │ │ │ │ │ │ │
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│五、实际无税出厂价 │ │ │ │ │ │ │
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│六、实际无税出厂价区间 │ │ │ │ │ │ │
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│七、实际零售价 │ │ │ │ │ │ │
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│八、中标价格区间 │ │小计│ │ │ │ │
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