┌─────┬─────────┬──────────┬──────────────┐
│ 在 │机构/项目名称 │ 内地合作办学者 │ 开设专业及其层次 │
│ 内 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 地 │ │ │ │
│ 已 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 开 │ │ │ │
│ 展 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 合 │ │ │ │
│ 作 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 办 │ │ │ │
│ 学 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 情 │ │ │ │
│ 况 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼─────────┴──────────┴──────────────┤
│ 在 │ │
│ 其 │ │
│ 他 │ │
│ 国 │ │
│ 家 │ │
│ 和 │ │
│ 地 │ │
│ 区 │ │
│ 办 │ │
│ 学 │ │
│ 情 │ │
│ 况 │ │
└─────┴───────────────────────────────────┘
三、合作办学事项
┌─────────┬──────────────────────────────┐
│ 拟举办项目名称 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 办学地址 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 合作期限 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ │ │
│ 合作内容 │ │
│ │ │
├────┬────┼─────┬────────────────────────┤
│ 办 │ 合作 │ 内地 │ │
│ 学 │ 办学 ├─────┼────────────────────────┤
│ 条 │ 者的 │ 港澳台 │ │
│ 件 │ 办学 │ │ │
│ │ 投入 │ │ │
│ ├────┼─────┼────────────────────────┤
│ │场 │占地面积 │ │
│ │地 ├─────┼────────────────────────┤
│ │设 │建筑面积 │ │
│ │施 ├─────┼────────────────────────┤
│ │ │所有权 │□ 拥有 □ 租赁 │
│ ├────┼─────┼────────────────────────┤
│ │图 │拥有量 │ │
│ │书 │ │ │
│ ├────┼─────┼────────────────────────┤
│ │实习 │总 值 │ │
│ │设备 │ │ │
│ ├────┼─────┼────────────────────────┤
│ │教学 │总 值 │ │
│ │仪器 │ │ │
│ ├────┼─────┼────────────────────────┤
│ │社会 │捐赠者 │ │
│ │捐赠 ├─────┼────────────────────────┤
│ │ │资产数额 │ │
│ │ ├─────┼────────────────────────┤
│ │ │用 途 │ │
│ ├────┼─────┼────────────────────────┤
│ │ 其他 │ 资助者 │ │
│ │ 资助 ├─────┼────────────────────────┤
│ │ │ 资产数额 │ │
└────┴────┴─────┴────────────────────────┘
┌───────┬─────────────────────────────────────┐
│ 培养目标 │ │
├───────┼─────────────────────────────────────┤
│ 办学规模 │全日制学生 名 │
│ │ │
│ │ │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │非全日制培训 人次/年 │
│ │ │
│ │ │
├───────┼─────────────────────────────────────┤
│ 办学类别 │□职业培训 □技工教育 □学历 □非学历 │
├───────┼─────────────────────────────────────┤
│ 办学层次 │□高级职业培训 □中级职业培训 □初级职业培训 │
│ │□其他（请说明： ） │
├───────┼─────────────────────────────────────┤
│ 办学形式 │面授 % │
│ │其他 │
│ │ %（何种形式： ） │
├───────┼─────────────────────────────────────┤
│ 拟开设专业│ │
│ （分别注明│ │
│ 培训期限）│ │
│ │ │
│ │ │
├───────┼────┬────────────────────────────────┤
│ 各 │ 中 方 │ │
│ 自 ├────┼────────────────────────────────┤
│ 负 │ 外 方 │ │
│ 责 │ │ │
│ 事 │ │ │
│ 项 │ │ │
├───────┼────┼──────────────┬─────────────────┤
│ 颁 │中外合作│证书名称 │ │
│ 发 │职业技能├──────────────┼─────────────────┤
│ 证 │培训机构│证书说明 │ │
│ 书 │颁发证书│ │ │
│ ├────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │中国教育│证书名称 │ │
│ │培训机构├──────────────┼─────────────────┤
│ │颁发证书│证书说明 │ │
│ ├────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │外国教育│证书名称 │（外文） │
│ │培训机构│ ├─────────────────┤
│ │颁发证书│ │（中文译文） │
│ │ ├──────────────┼─────────────────┤
│ │ │证书说明 │ │
│ ├────┼──────────────┴─────────────────┤
│ │其他颁发│ │
│ │证书情况│ │
├───────┼────┴─────┬───────────┬─────────┬────┤
│ 拟聘理论 │ 高级职务 │ 中级职务 │ 初级职务 │行政人员│
│ 教师数 │ │ │ │ 数 │
│ ├──────────┼───────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
├───────┼─┬────────┼─────┬─────┼───┬─────┼────┤
│ 拟聘实习 │高│一级 │二级 │三级 │高级技│技师 │ 高级工 │
│ 指导教师数│级│ │ │ │ 师 │ │ │
│ ├─┼────────┼─────┼─────┼───┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴─┴─────┬──┴──┬──┴─────┴───┴──┬──┴────┤
│ 中方教师授课所占比例 │ % │ 外方教师授课所占比例 │ % │
├───────────────┼─────┼───────────────┼───────┤
│ 拟聘中方专职教师数 │ │ 拟聘中方兼职教师数 │ │
├───────────────┼─────┼───────────────┼───────┤
│ 拟聘外方专职教师数 │ │ 拟聘外方兼职教师数 │ │
├────┬──────────┴─────┴───────────────┴───────┤
│ 教 │ │
│ │ │
│ 育 │ │
│ │ │
│ 教 │ │
│ │ │
│ 学 │ │
└────┴────────────────────────────────────────┘
四、内部管理体制
┌───────────────┬───────────────────────────┐
│ 项目管理机构名称 │ │
├───────────────┴───────────────────────────┤
│ 管 理 机 构 组 成 │
├──┬─────┬─────────────┬───┬───┬─────┬──────┤
│ │ 姓 名 │ 在管理机构中所任职务 │ 性别 │ 年龄 │持何有效身│ 职 业 │
│ │ │ │ │ │ 份证件 │ │
├──┼─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ 中 │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ 方 ├─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ 外 │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ 方 │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼─────────────┼───┼───┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┴─────┼─────────────┼───┴───┴─────┴──────┤
│ 项目负责人 │ 姓 名 │ │
│ ├─────────────┼────────────────────┤
│ │ 身份证号码 │ │
│ ├─────────────┼────────────────────┤
│ │ 工作单位 │ │
│ ├─────────────┼────────────────────┤
│ │ 职务、职称 │ │
└────────┴─────────────┴────────────────────┘
五、经费筹措与管理使用
┌─────┬───┬─────────────────────┬──────────┐
│ 经 │ 收 │ 项 目 │ 标 准 │
│ │ ├─────────────────────┼──────────┤
│ 费 │ 费 │ │ │
│ │ ├─────────────────────┼──────────┤
│ 筹 │ │ │ │
│ │ ├─────────────────────┼──────────┤
│ 措 │ │ │ │
│ │ ├─────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ │ ├──────────────┬──────┴──────────┤
│ │ │ 生均培养成本测算 │ │
│ ├───┼──────────────┴─────────────────┤
│ │ 其 │ │
│ │ 他 │ │
├─────┼───┴────────────────────────────────┤
│ 管 │ │
│ 理 │ │
│ 使 │ │
│ 用 │ │
└─────┴────────────────────────────────────┘
六、真实性保证
┌─────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ 我保证，在申请表中所填写的各项内容真实准确。 │
│ │
│ │
├────────────────────┬────────────────────┤
│ 内地教育培训机构 │ 港澳台教育培训机构 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│ 法定代表人或被授权人姓名 │ 法定代表人或被授权人姓名 │
│ （正楷或打印） │ （印刷体或打印） │
├────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
├────────────────────┼────────────────────┤
│ 签 名 │ 签 名 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├────────────────────┼────────────────────┤
│ 内地教育培训机构盖章 │ 港澳台地区教育培训机构盖章 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│
│ │ │
└────────────────────┴────────────────────┘
