┌─────┬─────────┬──────────┬──────────────┐
│ 在 │机构/项目名称 │ 内地合作办学者 │ 开设专业及其层次 │
│ 内 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 地 │ │ │ │
│ 内 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 已 │ │ │ │
│ 开 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 展 │ │ │ │
│ 合 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 作 │ │ │ │
│ 办 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 学 │ │ │ │
│ 情 ├─────────┼──────────┼──────────────┤
│ 况 │ │ │ │
├─────┼─────────┴──────────┴──────────────┤
│ 在 │ │
│ 其 │ │
│ 他 │ │
│ 国 │ │
│ 家 │ │
│ 和 │ │
│ 地 │ │
│ 区 │ │
│ 办 │ │
│ 学 │ │
│ 情 │ │
│ 况 │ │
└─────┴───────────────────────────────────┘
三、合作办学事项
┌────────────┬─────────────────────────────┐
│ 拟设合作办学机构名称 │ │
├────────────┼─────────────────────────────┤
│ 住 所 │ │
├────────────┼─────────────────────────────┤
│ 合理回报 │□不要求取得 □要求取得 │
│ │ │
├────────────┼─────────────────────────────┤
│ 合作期限 │ │
├───┬──┬─────┴─────┬───────┬──────┬────────┤
│ 办 │内地│ 资金 │内地： │ 启动资金 │内地： │
│ 学 │与港│ ├───────┤ ├────────┤
│ 条 │澳台│ │港澳台： │ │港澳台： │
│ 件 │地区├───────────┼───────┴──────┴────────┤
│ │合作│ 实物 │内地： │
│ │办学│ ├───────────────────────┤
│ │者的│ │港澳台： │
│ │办学├───────────┼───────────────────────┤
│ │投入│ 土 地 │内地： │
│ │ │ 使用权 ├───────────────────────┤
│ │ │ │港澳台： │
│ │ ├───────────┼───────┬──────┬────────┤
│ │ │ 知识 │内地： │ 占各自 │ │
│ │ │ 产权 │ │ 投入比例 │ % │
│ │ │ ├───────┤ ├────────┤
│ │ │ │港澳台： │ │ │
│ │ │ │ │ │ % │
│ │ ├───────────┼───────┴──────┴────────┤
│ │ │ 其他 │内地： │
│ │ │ 财产 ├───────────────────────┤
│ │ │ │港澳台： │
│ ├──┼───────────┼───────────────────────┤
│ │场地│ 占地面积 │ │
│ │设施├───────────┼───────────────────────┤
│ │ │ 建筑面积 │ │
│ │ ├───────────┼───────────────────────┤
│ │ │ 所有权 │□ 拥有 □ 租赁 │
│ ├──┼───────────┼───────────────────────┤
│ │图书│ 拥有量 │ │
│ ├──┼───────────┼───────────────────────┤
│ │实习│ 总 值 │ │
│ │设备│ │ │
│ ├──┼───────────┼───────────────────────┤
│ │教学│ 总 值 │ │
│ │仪器│ │ │
│ ├──┼───────────┼───────────────────────┤
│ │社会│ 捐赠者 │ │
│ │捐赠├───────────┼───────────────────────┤
│ │ │ 资产数额 │ │
│ │ ├───────────┼───────────────────────┤
│ │ │ 用 途 │ │
│ ├──┼───────────┼───────────────────────┤
│ │其他│ 资助者 │ │
│ │资助├───────────┼───────────────────────┤
│ │ │ 资产数额 │ │
└───┴──┴───────────┴───────────────────────┘
┌─┬─────┬─────────────────────────────────────┐
│ │ 培养目标 │ │
├─┼─────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ 办学规模 │全日制学生 名 │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─┤ ├─────────────────────────────────────┤
│ │ │非全日制培训 人次/年 │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─┼─────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ 办学类别 │□职业培训 □技工教育 □学历 □非学历 │
├─┼─────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ 办学层次 │□高级职业培训 □中级职业培训 □初级职业培训 │
│ │ │□其他（请说明： ） │
├─┼─────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ 办学形式 │面授 % │
│ │ │其他 │
│ │ │ %（何种形式： ） │
├─┼─────┼─────────────────────────────────────┤
│ │拟开设专业│ │
│ │（分别注明│ │
│ │培训期限）│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─┼─────┼────┬────────────────────────────────┤
│ │ 各 │ 中 方 │ │
├─┤ 自 ├────┼────────────────────────────────┤
│ │ 负 │ 外 方 │ │
│ │ 责 │ │ │
│ │ 事 │ │ │
│ │ 项 │ │ │
├─┼─────┼────┼──────────────┬─────────────────┤
│ │ 颁 │中外合作│证书名称 │ │
├─┤ 发 │职业技能├──────────────┼─────────────────┤
│ │ 证 │培训机构│证书说明 │ │
│ │ 书 │颁发证书│ │ │
├─┤ ├────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │中国教育│证书名称 │ │
├─┤ │培训机构├──────────────┼─────────────────┤
│ │ │颁发证书│证书说明 │ │
├─┤ ├────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │外国教育│证书名称 │（外文） │
├─┤ │培训机构│ ├─────────────────┤
│ │ │颁发证书│ │（中文译文） │
├─┤ │ ├──────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │证书说明 │ │
├─┤ ├────┼──────────────┴─────────────────┤
│ │ │其他颁发│ │
│ │ │证书情况│ │
├─┼─────┼────┴─────┬───────────┬─────────┬────┤
│ │ 拟聘理论 │ 高级职务 │ 中级职务 │ 初级职务 │行政人员│
│ │ 教师数 │ │ │ │ 数 │
├─┤ ├──────────┼───────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼─┬────────┼─────┬─────┼───┬─────┼────┤
│ │ 拟聘实习 │高│一级 │二级 │三级 │高级技│技师 │ 高级工 │
│ │指导教师数│级│ │ │ │ 师 │ │ │
├─┤ ├─┼────────┼─────┼─────┼───┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─────┴─┴─────┬──┴──┬──┴─────┴───┴──┬──┴────┤
│ 中方教师授课所占比例 │ % │ 外方教师授课所占比例 │ % │
├───────────────┼─────┼───────────────┼───────┤
│ 拟聘中方专职教师数 │ │ 拟聘中方兼职教师数 │ │
├───────────────┼─────┼───────────────┼───────┤
│ 拟聘外方专职教师数 │ │ 拟聘外方兼职教师数 │ │
├────┬──────────┴─────┴───────────────┴───────┤
│ 教 │ │
│ │ │
│ 育 │ │
│ │ │
│ 教 │ │
│ │ │
│ 学 │ │
└────┴────────────────────────────────────────┘
四、内部管理体制
┌─────────┬──────────────────────────────────┐
│ 决策机构 │□ 理事会 □ 董事会 │
├─────────┴──────────────────────────────────┤
│ 理事会或董事会组 │
│ 成 │
├───┬───────────┬──────────┬──┬──┬─────┬─────┤
│ │ 姓 名 │ 在理（董）事会中 │ 性 │ 年 │持何有效身│ 职 业 │
│ │ │ 所任职务 │ 别 │ 龄 │ 份证件 │ │
├───┼───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ 中 │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ 方 ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ 外 │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ 方 │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼──┼──┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────┼──────────┼──┴──┼─────┴─────┤
│ 合作办学机构法定代表人姓名 │ │ 身份证件 │ │
│ │ │ 号 码 │ │
└───────────────┴──────────┴─────┴───────────┘
┌────────┬─────────────────┬──────────────┐
│ 拟聘校长/ │ 姓 名 │ │
│ 主要行政负责人 ├─────────────────┼──────────────┤
│ │ 目前工作单位 │ │
│ ├─────────────────┼──────────────┤
│ │ 职务、职称 │ │
│ ├─────────────────┼──────────────┤
│ │ 其他社会兼职情况 │ │
├────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ 拟聘会计 │ 姓 名 │ │
│ ├─────────────────┼──────────────┤
│ │ 目前工作单位 │ │
│ ├─────────────────┼──────────────┤
│ │ 职务、职称 │ │
└────────┴─────────────────┴──────────────┘
