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│计划使用时间 │从 年 月 日至 年 月 日 │
│ │ │
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│赛内使用： │赛外使用： │
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│以前是否申请过治疗用药豁免： 是 否 │
│ │
│如果是，日期： │
│ │
│ 批准单位： │
│ │
│ 审批结果（请附上以前治疗用药豁免审 │
│批结果）： │
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│如果有允许使用的物质或方法可以用于治疗该运│
│动员的伤病，请说明申请使用禁用物质或方法的│
│理由： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
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4.如有其它说明请提出，并附上充分证实该诊断和使用禁用物质必要性的医学资料：
5. 医务人员和运动员声明
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│我保证 运动员使用上述违禁物质对于其 │
│上述的伤病是正确的治疗。 │
│ │
│医务人员签名： 日期： │
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┌─────────────────────┐
│我保证在1项中关于我的信息是准确的，并确认 │
│我正在要求批准使用《兴奋剂目录》中的禁用物│
│质或方法。我同意将我个人的医学信息提交中国│
│奥委会反兴奋剂委员会。 │
│ │
│运动员签名： 日期： │
└─────────────────────┘
