2. 医务人员信息

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│姓名　　　　　 性别　　　　年龄　　　　　 │
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│职务：　　　　　　　　　　 职称：　　　　 │
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│医学科别：　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│工作单位　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│联系电话：　　　　　　　　　　 手机：　　 │
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│电子邮件：　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　3. 禁用物质或方法详情：

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│禁用物质名称　　　　　　　　│使用方式　　　　　│使用剂量　　　　│使用频次　　　　│
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│1．　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│2．　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│3．　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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