附件：证券期货业大额交易和可疑交易报告试报送申请表
中国证券监督管理委员会
二○○七年四月二十五日
附件
证券期货业大额交易和可疑交易报告试报送申请表
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│第一部分 报送机构基本信息 │
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│报送机构名称 │ │
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│报送机构的 │ │
│总部名称 │ │
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│所在地行政 │ │
│区划代码 │ │
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│机构类别 │□ 证券公司 □ 期货经纪公司 □ 基金管理公司 │
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│通信地址： │
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│邮编： │
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│第二部分 报送机构总部负责反洗钱工作部门的相关信息 │
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│名称 │ │传真 │ │
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│负责人姓名 │ │办公电话 │ │
│ │ ├──────┼──────────────┤
│ │ │身份证号码 │ │
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│联系人姓名 │ │办公电话 │ │
│ │ ├──────┼──────────────┤
│ │ │移动电话 │ │
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│通信地址： │
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│邮编： │
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│第三部分 报送机构总部计划开始试报送的时间： 年 月 日 │
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│第四部分 报送机构编码（此部分由中国反洗钱监测分析中心填写） │
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