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│　　　备案银行　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　备案时间　│　　　　　　　│
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│　　　营业地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│金融许可证 机构编码 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　颁证时间　│　　　　　　　│
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│　　　批准机关　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　金融机构　　　│□已赋码 号码为：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　 标识码　　　 │□未赋码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　机构信息变更事项　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　□　│　　　　　　　　　　　　　　　　　机构更名　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│原机构名称　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│变更后机构名称　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│变更后金融许可证机构编码　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　 批准机关　　　　　　 │　　　　　　　　　│　批准时间　│　　　　　　　│
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│　□　│　　　　　　　　　　　　　　　　营业地址变更　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│原营业地址　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│变更后营业地址　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│变更后金融许可证机构编码　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　 批准机关　　　　　　 │　　　　　　　　　│　批准时间　│　　　　　　　│
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│　□　│　　　　　　　　　　　　　　 金融机构标识码变更　　　　　　　　　　　　　　 │
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│原金融机构标识码　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│变更后金融机构标识码　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　 批准机关　　　　　　 │　　　　　　　　　│　批准时间　│　　　　　　　│
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│　□　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│声明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│以上情况全部属实，如有不真实，愿承担由此引起的法律责任。　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 备案银行签章　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│国家外汇管理局××分支局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　│
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