附表1
会计师事务所证券资格申请表
会计师事务所名称：
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│ 成立 │ │批准设│ │ 批准设立 │ │ 执业证书编号 │ │
│ 时间 │ │立机关│ │ 文号 │ │ │ │
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│主任会计师 │ │法定代表人或│ │
│ │ │ 负责人 │ │
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│联系电话 │ │ 传真 │ │
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│电子邮箱 │ │
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│通讯地址 │ │ 邮政编码 │ │
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│会计师事务所员│ │注册会计师 人。通过考试取得注册会计师证书的注册会师 人，其中最近五年连续执业的 人。（含分所） │
│工总数 │ │ │
│（含分所） │ │ │
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│上一年度审计业│ 万元 │ 净资产 │ 万元 │
│务收入（含分所│ │ │ │
│ ） │ │ │ │
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│ 累计职业 │ 万元 │ 职业保险累计赔偿 │ 万元 │
│ 风险基金 │ │ 限额（含分所） │ │
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│ 分所名称 │ 负责人 │ 注册会计师 │ 通过考试的注册会计师人数 │上一年度审计业务收入（万│
│ │ │ 人数 │ │元） │
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│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
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│ 合计 │ - │ │ │ │
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│最近三年是否有在执业活动中受到行政处罚或刑事处罚│ │
│（含分所）、因欺骗等不正当手段取得证券资格后被撤│ │
│销资格、因隐瞒有关情况或者提供虚假材料被不予受理│ │
│或不予批准的情形 │ │
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│ │
│我所申请证券、期货相关业务资格，并保证本申请表所填报内容及所附申请材料真实。 │
│ │
│ │
│ 主任会计师 会计师事务所 │
│ （签名并盖章） （盖章） │
│ │
│ 年 月 日 │
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