附：

　　示范区名称：

　　申报单位（公章）：

　　填报时间：



　　一、本表第一、二、三项由申报示范区所在地地方政府填写。
　　二、本表第二项“有关工作成绩”指实验区所在地开展的由省（部）级以上部门正式批准的专项工作，或所获得的相关荣誉称号。
　　三、本表第四项“申报地上级政府意见”主要说明申报单位在本地区的工作情况，是否同意该地申报国家可持续发展先进示范区及上级政府支持该地区开展示范区工作的举措等。
　　四、本表第五项“省（自治区、直辖市）科技厅（委）意见”应写明申报地作为示范区，在本省范围内与同类地区比较，是否具有区域代表性和示范性。
　　五、本表一式5份，各单位盖章后送国家可持续发展实验区办公室，审批后各盖章单位分别存档。

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│一、示范区基本情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│示范区所在地　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│示范区领导小组负责│　　　　　　　　　│职务　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│人　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│示范区管理机构名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│示范区管理机构负责│　　　　　　　　　│　　　　　职务　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│人　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│详细通讯地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│邮政编码　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　传真　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│联系电话　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│电子邮件（E-mail）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│国家可持续发展实验│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│区批准时间及批准文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│号　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│国家可持续发展实验│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│区验收时间及批复文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│号　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│二、近五年实验区获得荣誉情况（可另附页纸）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 专项工作名称或荣誉称号　 │　　　 批准机关及文号　　　 │　　　 批准或授予时间　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│三、申报国家可持续发展先进示范区理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（示范区所在地方政府公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│负责人签字：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│四、申报地上级政府意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│负责人签字：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│五、省（自治区、直辖市）科技厅（委）推荐意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│六、专家组审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│专家组组长签字：　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│七、部门联席评审会评审综合意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│国家可持续发展实验区办公室（代章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│八、科技部审批意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│负责人签字：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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