附2：
国家可持续发展实验区验收申请书
实验区名称（公章）
实验区领导小组负责人
实验区办公室负责人
填报时间 年 月 日
科学技术部制
一、综合情况调查
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│1.实验区基本情况 │
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│省级实验区建立时间 │ │批准机关及文号 │ │
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│国家级实验区建立时间 │ │批准机关及文号 │ │
├─┬───────────┼─────┬────────┼──────────┼─────┤
│联│ │职务 │ │联系电话 │ │
│系│ │ │ │ │ │
│人│ │ │ │ │ │
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│传│ │E-mail地址 │ │
│真│ │ │ │
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│2.实验区领导机构概况 │
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│领导机构│ │
│全称 │ │
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│领导小组│ │现任职务 │ │
│组长 │ │ │ │
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│设立时间│年 月 │领导小组成员单位数 │ │
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│3.实验区管理机构概况 │
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│实验区办公室挂靠单位 │ │
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│负责人姓名 │ │现任行政职务 │ │
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│办公室工作人员共 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。 │
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│若根据本地实际未设专门办公室，实验区工作由 负责。 │
├─────────────────────────────────────────────┤
│选择其一在“□”内打勾： │
│□实验区办公室有行政事业费：每年财政支出的经费总额为 。 │
│其中，各年度分别为： │
│□办公室没有专项行政事业费，根据工作需要实报实销。 │
│□其他： │
│ │
│ │
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│4.实验区中期检查情况 │
├─────────────────────────────────────────────┤
│4.1中期检查时间： │
├─────────────────────────────────────────────┤
│4.2中期检查组意见： │
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│5.实验区规划中项目实施完成情况 │
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│5.1本实验区规划的起止年限为 年 月至 年 月，规划确定实施的项目为 项。到目│
│前为止，已实施 项，完成 项。 │
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│5.2项目总投资 万元。其中，国家各部门投入 万元，省级各部门投入 万元，实验区│
│上一级政府投入 万元，资金到位率 %。 │
│（此栏所指的项目不含国家科技部、省（自治区、直辖市）科技部门支持的项目） │
├─────────────────────────────────────────────┤
│6.本实验区承担的国家和省（自治区、直辖市）立项的科技示范项目完成情况（本项内容每个项目填写│
│一份附后） │
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│6.1项目名称 │ │
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│6.2起止年限 │ 年 月至 年 月 │
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│6.3资金总投入 │国家拨款 万元，省（自治区、直辖市）拨款 万元， │
│ │银行贷款 万元，本地拨款 万元， │
│ │企业自筹 万元，其他来源（请注明） 万元 │
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│6.4截止当年年底完成总量的 %，预计 年 月完成全部工作。 │
├─────────────────────────────────────────────┤
│6.5项目实施情况及效果（限150字以内） │
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│7.建立实验区以来，省（自治区、直辖市）、市等上级政府对本实验区有何支持，效果如何(简述): │
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│8.可持续发展理念宣传培训及其效果：（简述） │
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│9.完成国家可持续发展实验区工作部署情况 │
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│9.1建立实验区以来各年度工作总结提交情况：按时提交□ 未按时提交□ │
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│未按时提交的年度 │年 年 │
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│9.2参加科技部、实验区办公室组织的大型活动情况 │
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│时│活动名称 │地│ 参加人员(姓名\职务) │
│间│ │点│ │
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│ │ │ │ │
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│10.建立实验区前后当地社会经济与生态环境的变化以及对周边地区的影响与带动作用(简述) │
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