四、本表第五项“省（自治区、直辖市）科技厅（委）意见”应写明申报地作为实验区在本省范围内与同类地区比较，其主要特色及是否具有实验示范意义。
五、本表一式5份，各单位盖章后送国家可持续发展实验区办公室，审批后各盖章单位分别存档。
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│一、实验区基本情况 │
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│实验区所在地 │ │
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│实验区领导小组负责│ │职务 │ │
│人 │ │ │ │
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│实验区管理机构名称│ │
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│实验区管理机构负责│ │ 职务 │ │
│人 │ │ │ │
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│详细通讯地址 │ │
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│邮政编码 │ │ 传真 │ │
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│联系电话 │ │
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│电子邮件（E-mail）│ │
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│省级实验区开始时间│ │
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│省级实验区批准单位│ │
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│二、实验区有关工作成绩（可另附页） │
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│ 专项工作名称或荣誉称号 │ 批准机关及文号 │ 批准或命名时间 │
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│ │ │ │
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│ │ │ │
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│ │ │ │
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│ │ │ │
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│ │ │ │
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│三、申报国家可持续发展实验区理由 │
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│（实验区所在地方政府公章） │
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│负责人签字： 年 月 日 │
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│四、申报地上级政府意见 │
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│（公章） │
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│负责人签字： 年 月 日 │
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│五、 省（自治区、直辖市）科技厅（委）推荐意见： │
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│（公章） │
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│负责人签字： 年 月 日 │
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│六、 专家组审查意见： │
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│专家组组长签字： 年 月 日 │
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│七、 部门联席评审会综合意见 │
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│国家可持续发展实验区办公室（代章） │
│ 年 月 日 │
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│八、 科技部审批意见： │
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│ （公章） │
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│负责人签字： 年 月 日 │
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