提示：填表说明在背面
填表说明
1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；
2、标注有 “□” 符号的为选择项目， 选择后在 “□” 中划“√”；
3、所有人的住所地址栏，属于个人的，填写实际居住的地址；所有人为我国内地居民且经常居住地与户籍地不在同一农机监理机构管辖区域的，除按照《居民身份证》填写住所地址栏外，还要按照公安机关核发的居住、暂住证明填写暂住地址栏；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；
4、申请方式栏，属于由联合收割机所有人委托代理单位或者代理人代为申请的，除在“□”内划“√”外，还应当在下划线处填写代理单位或者代理人的全称；
5、联合收割机所有人的签字/盖章栏，属于个人的，由联合收割机所有人签字，属于单位的，盖单位公章；
6、代理人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。
附件3
联合收割机转移登记申请表
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 号牌号码 │ │
├─┬──────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│申│ □在农机监理机构管辖区内的转移登记 □转出农机监理机构管辖区的转移登记 │
│请│ │
│事│ │
│项│ │
├─┼──────┬───────────────────────────────────────────┬───┬────────┤
│现│ 姓名/名称 │ │联系电│ │
│联│ │ │ 话 │ │
│合├──────┼───────────────────────────────────────────┼───┼────────┤
│收│ 住所地址 │ │邮政编│ │
│割│ │ │ 码 │ │
│机├──────┼───────────────────────────────────────────┼───┼────────┤
│所│ 暂住地址 │ │邮政编│ │
│有│ │ │ 码 │ │
│人├──────┼────┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼───┴────────┤
│ │身份证明名称│ │号码│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ □常住人口 □暂 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │住人口 │
│ ├──────┼────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┼────────────┤
│ │居住/暂住证 │ │ 号码 │ │
│ │ 明名称 │ │ │ │
├─┼──────┼─────────────────────────────────────┴─────┴────────────┤
│联│ 获得方式 │ □购买 □中奖 □仲裁裁决 □继承 □赠予 □协议抵偿债务 □资产重组 │
│合│ │ □资产整体买卖 □调拨 □法院调解、裁定、判决 │
│收├──────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│割│ 厂牌型号 │ │
│机├──────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 发动机号码 │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 机身号码 │ │
├─┼──────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│相│ 来历凭证 │□销售/交易发票 □《调解书》 □《裁定书》 □《判决书》 □《仲裁裁决书》□相关文书 □ │
│关│ │批准文件 □调拨证明 □权益转让证明书 │
│资│ │ │
│料├──────┼───────────────────────────────────────────┬────────────┤
│ │ 其他 │□《中华人民共和国海关监管农机解除监管证明书》 │ 现联合收割机所有人签章 │
│ │ │ │： │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │ │□《协助执行通知书》 □《公证书》 │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │□身份证明 □行驶证 │ │
├─┼──────┼───────────────────────────────────────────┤ │
│事│转入地农机监│ │ │
│项│ 理机构名称 │ │ │
│明│ │ │ │
│细│ │ │ │
├─┼──────┴───────────────────────────────────────────┤ │
│申│□由现联合收割机所有人申请□现联合收割机所有人委托 │ │
│请│代理申请 ├────────────┤
│方│ │ │
│式│ │ (个人签字/单位盖章) │
│ │ ├────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ 年 月 │
│ │ │ 日 │
├─┼──────┬───────────────────────────────────────────┼───┬────────┤
│代│ 姓名/名称 │ │联系电│ │
│理│ │ │ 话 │ │
│人├──────┼───────────────────────────────────────────┼───┴────────┤
│ │ 住所地址 │ │代理人签章 │
│ ├──────┼────┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼────────────┤
│ │身份证明名称│ │号码│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┬────┼────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │
│ │经│姓名 │ │ │
│ │办├────┼────┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │
│ │人│身 份 证│ │号码│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 明名称 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────┼────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼────────────┤
│ │ │住所地址│ │ (个人签字/单位盖章) │
│ │ ├────┼───────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │ │签字 │ 年 月 日│ │
│ │ │ │ │ 年 月 │
│ │ │ │ │日 │
└─┴─┴────┴───────────────────────────────────────────┴────────────┘
