申请人签字： 医生签字：
填表说明
一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人填报事项”栏必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生签字。
申请联合收割机驾驶证的身体条件
按照《
联合收割机及驾驶人安全监理规定》（农业部令第72号）规定，申请联合收割机驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、年龄：18周岁以上，60周岁以下；
2、身高：不低于150厘米；
3、视力：两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；
4、辨色力：无红绿色盲；
5、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向；
6、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有3指健全，肢体和手指运动功能正常；
7、下肢：运动功能正常，下肢不等长度不得大于5厘米；
8、躯干、颈部：无运动功能障碍。
附件3：
联合收割机驾驶技能准考证明
编号№：___________
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姓名:___________________________
性别:___________________________ ┌────┐
│ 相片 │
出生日期:___________________________ │ │
身份证明号码:___________________________ │ │
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准驾机型代号： ___________________________
有效期起始日期： 年 月 日
有效期截止日期： 年 月 日
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│ 预约科目二考试 │
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│ 时 间 │ 考试地点 │ 经办人 │
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│ │
│ 预约科目三考试 │
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│ 时 间 │ 考试地点 │ 经办人 │
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│ │ │ │
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│ 预约科目四考试 │
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│ 时 间 │ 考试地点 │ 经办人 │
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