一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。
　　二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；
　　三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：
　　1、“身份证明名称”：填写“居民身份证” 和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。
　　2、“住所地址”：填写《居民身份证》记载的地址。
　　3、“联系地址”：填写能够联系到申请人的地址。
　　4、“联系电话”：填写能够联系到申请人的电话。
　　四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：
　　1、属于申领联合收割机驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾机型代号”；属于增加准驾机型的，还应填写联合收割机驾驶证的“现准驾机型代号”。
　　2、联合收割机准驾机型代号：
　　（1）方向盘自走式联合收割机，准驾机型代号为“R”。
　　（2）操纵杆自走式联合收割机，准驾机型代号为“S”。
　　（3）悬挂式联合收割机，准驾机型代号为“T”。
　　3、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的， 在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的相应项，如：有效期满换证的还应当填写“□有效期满”后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销联合收割机驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。
　　五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”内签名。

　　附件2：

┌─┬─┬──┬──────────────┬──┬──┬─────┬───────────┬─────┬───────────┐
│申│申│姓　│　　　　　　　　　　　　　　│性别│　　│ 出生日期 │　　　　　　　　　　　│　国 籍　 │　　　　　　　　　　　│
│请│请│ 名 │　　　　　　　　　　　　　　│　　│　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│人│人├──┼──────────────┴──┼──┼─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│填│信│身份│　　　　　　　　　　　　　　　　　│号码│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│
│报│息│证明│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│
│事│　│名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│
│项│　├──┴─────────┬───────┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│　│　│申请/已具有的准驾机型代 │　　　　　　　　　　│档案编号　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　照 片　　　　　 │
│　│　│号　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　├─┼────────────┴──────────┴─────┴───────────────┤　　　　　　　　　　　　　│
│　│申│本人如实申告 □具有　□不具有　下列疾病或者情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
│　│告├─────────────────────────────────────────────┤　　　　　　　　　　　　　│
│　│事│□器质性心脏病　　□癫痫　　　 □美尼尔氏症　 □眩晕□癔病　　　　　 □震颤麻痹　 □精神病│　　　　　　　　　　　　　│
│　│项│　　　 □痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖 │　　　　　　　　　　　　　│
│　│　│性精神药品成瘾尚未戒除　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
├─┴─┼───────┬───────────────┬─────────┬───────────┼─────────────┤
│医疗机│　身高（cm）　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　辩色力　　　│　　　　　　　　　　　│　　　 （医疗机构章）　　 │
│构填写├───────┼───────────────┼─────────┼───────────┤　　　　　　　　年　　月　│
│ 事项 │　　 视力　　 │左眼　　　　　　　　　　　　　│　　 是否矫正　　 │ □是　　　□否　　　 │　　日　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　├───────────────┤　　　　　　　　　├───────────┤　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　│右眼　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ □是　　　□否　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
│　　　├───────┼───────────────┼─────────┼───────────┴─────────────┤
│　　　│　　 听力　　 │左耳　　　　　　　　　　　　　│　　　 上肢　　　 │左上肢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　├───────────────┤　　　　　　　　　├─────────────────────────┤
│　　　│　　　　　　　│右耳　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│右上肢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　├───────┼───────────────┼─────────┼─────────────────────────┤
│　　　│　躯干和颈部　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　 下肢　　　 │左下肢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　├─────────────────────────┤
│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│右下肢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───┴───────┴───────────────┴─────────┴─────────────────────────┘

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