2. 皮肤苔藓样变：无＝0， 有＝1 □
3. 凹陷性水肿：无＝0， 有＝1 □
4. 溃疡：无＝0， 有＝1 □
5. 患肢畸形：无＝0， 有＝1 □
6. 淋巴管/结炎发作：无＝0， 有＝1 □
6.1 最近发作时间： 年 月 日
6.2部位：（左下肢＝1，右下肢＝2） □
6.3特点：（离心性＝1，向心性＝2） □
6.4高热寒战：无＝0，有＝1 □
三.自我照料情况：
1. 每天卫生清洗：无＝0， 有＝1 □
2. 药物霜剂防治感染：无＝0， 有＝1 □
3. 患肢抬高：无＝0， 有＝1 □
4. 适当患肢锻炼：无＝0， 有＝1 □
随访者签名：
随访日期： 年 月 日
表5
乳糜尿病人随访记录表
县（市） 乡（镇） 村 组 编号 □□□□
姓名：
性别：男＝1 女＝2 □
年龄：
随访时间： 年 月 日
一.一般情况：
1. 血压： mmHg
2. 脉搏： 次/分
3. 体温： ℃
二.患者发病情况
1. 3年内有无发作：无＝0， 有＝1 □
2. 发作特点： 有一定规律间歇发作＝1 不定期发作＝2 □
3. 发作持续时间：一周＝1 一个月＝2 半年以上＝3 □
4. 最近发作时间 年__月__日
5. 发作诱因： 劳累＝1 高脂餐＝2 其他＝3 □□□
