10.功能障碍： 无＝0，有＝1 □
五.乳 糜 尿： 无＝0， 有＝1 □
1.首次发作时间： 年
2.最近发作时间： 年 月
3.年发作频率： 次
4.发作最长持续时间（天）： □□□
5.发作诱因： 劳累＝1，高脂餐＝2 □
6.发作特点： 有一定规律间歇发作＝1，不定期发作＝2 □
7.尿液外观： 米汤样＝1，粉红色＝2，淡血色＝3 □
8.排尿困难： 无＝0， 有＝1 □
9.乳糜试验： 阳性＝1，阴性＝2 □
10.治疗情况： 海群生＝1，中草药＝2，手术＝3，其他＝4，未治＝5 □
六.鞘膜积液： 无＝0， 有＝1 □
1.最早发现时间： 年 月
2.部位：左＝1， 右＝2，双侧＝3 □
3.鞘膜积液大小： 长度 cm 周径 cm
4.压痛： 无＝0， 有＝1 □
5.透光试验： 阴性＝0 阳性＝1 □
调查人： 调查时间： 年 月 日
表4 淋巴水肿病人随访记录表
县（市） 乡（镇） 村 组 编号 □□□□
姓名：
性别：男＝1，女＝2 □
年龄：
随访时间： 年 月 日
一.一般情况：
1. 血压： mmHg
2. 脉搏： 次/分
3. 体温： ℃
二.患肢情况：
1. 皮肤粗糙： 否＝0，是＝1 □
