6.电话：
7.邮编：
二.既往微丝蚴检查情况： 未查过＝0，查过＝1，记不清＝2 □
1.血检日期： 年 月
2.检查结果： 阴性＝0，阳性＝1，记不清＝2 □
3.乙胺嗪治疗：无＝0， 有＝1， 不清楚＝2 □
三.淋巴管/结炎发作情况： 无＝0， 有＝1 □
1.首次发作时间： 年
2.最近发作时间： 年 月
3.年平均发作次数： 次
4.平均病程天数： 天
5.发作季节：春季＝1，夏季＝2，秋季＝3，冬季＝4 □□□□
6.发作部位：腹股沟和下肢＝1，腋下和上肢＝2 □□
7.发作特点： 离心性＝1，向心性＝2 □
8.丹毒样皮炎：无＝0，有＝1 □
9.高热寒战史：无＝0，有＝1 □
四. 淋巴水肿/象皮肿：无＝0， 有＝1 □
1.部位：上肢： 左＝1，右＝2，双侧＝3 □
下肢： 左＝1，右＝2，双侧＝3 □
其它： 乳房＝1，外生殖器＝2 □
2.分期：（七期法） 左□期，右□期
3.下肢腿围测量： 左 ， ， ， ， cm
右 ， ， ， ， cm
4.凹陷性水肿：无＝0，有＝1 □
5.溃疡： 无＝0， 有＝1 □
6.皮肤： 光滑＝1，粗糙＝2，苔鲜样＝3 □
7.皮肤增厚： 无＝0， 有＝1 □
8.皮肤皱褶： 无＝0， 有＝1 □
9.患肢畸形： 无＝0， 有＝1 □
