注：每年1月底前将此表汇总后报中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所。

　　表2　 慢性丝虫病患者登记表

　　县（市）　　　　乡（镇）　　　 村　　　 组 编号 □□□□

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│编号│ 姓名 │ 性别 │ 年龄 │　　　　　　　 症状体征　　　　　　　 │末次检出微丝│备注│
│　　│　　　│　　　│　　　├────┬────┬────┬────┤　 蚴年份　 │　　│
│　　│　　　│　　　│　　　│ 象皮肿 │ 乳糜尿 │　鞘膜　│淋巴管（│　　　　　　│　　│
│　　│　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　积液　│ 结）炎 │　　　　　　│　　│
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　　调查人　　　　 调查日期　　　年　　月　　日

　　表3　慢性丝虫病患者个案调查表


　　一.一般情况：

　　1.姓名：

　　2.性别：男＝1，女＝2；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

　　3.出生年月：　　　　年　　 月

　　4.住址：　　　省　　 市　　县（市、区）　　乡（镇）　　村　　自然村（组）

　　5.职业：工人＝1，农民＝2，干部＝3，经商＝4，其它＝5　　　　　　　　　　　 □

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