┌───────────────────────────────────────────┐
│广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附） │
├───────────────────────────────────────────┤
│审查意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 审查机关签章： │
│ │
│ 日期： │
├─────────┬─────────────────────────────────┤
│ 广告批准文号 │ 药广审（）第 号 │
├─────────┼─────────────────────────────────┤
│ 有效期至 │ 年 月 日 │
├─────────┴─────────────────────────────────┤
│异地广告审查机关备案意见 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 异地广告备案机关签章： │
│ 日期： 年 月 日 │
├──┬─────────────┬──────────────────────────┤
│备案│ 申请人 │ │
│申请├─────────────┼──────────────────────────┤
│人情│ 地 址 │ │
│ 况 │ （含邮编） │ │
│ ├─────────────┼──────────────────────────┤
│ │ 联系电话 │ │
│ ├─────────────┼──────────────────────────┤
│ │ 传 真 │ │
│ ├─────────────┼──────────────────────────┤
│ │ E - mail │ │
│ ├─────────────┼─────────┬────────┬───────┤
│ │ 经办人 │ │ 经办人 │ │
│ │ │ │ 联系电话 │ │
└──┴─────────────┴─────────┴────────┴───────┘
