四、申请机构特殊信息
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│对检测检验分包项目的说明（若有请填写）： │
├─────────────────────────────────────────────┤
│对检测检验租用设备的说明（若有请填写）： │
├─────────────────────────────────────────────┤
│申请机构已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）： │
├─────────────────────────────────────────────┤
│申请机构多场所情况的说明（若有请填写）： │
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五、申请书附表
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│附表1：申请的检测检验能力范围 共 页 │
│附表2：申请批准的授权签字人一览表 共 页 │
│附表2.1：授权签字人申请表 共 页 │
│附表3：申请机构在编人员一览表 共 页 │
│附表4：仪器设备设施一览表 共 页 │
│附表5：仪器设备/标准物质配置表 共 页 │
│附表6：参加能力验证/检测检验机构间比对一览表 共 页 │
│附表7：检测检验能力变更申请表（需要时填报） 共 页 │
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六、随申请书提交的有关资料
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│1.营业执照(没有变化时，仅在初次申请和换证申请时提供) │
│2.组织机构框图 │
│3.平面图 │
│4.现行有效的质量手册和程序文件（初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审记录） │
│5.典型项目的检测检验报告 │
│6.计量认证合格证书 │
│7.申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明 │
│8.在编人员的技术职称、注册安全工程师证明 │
│9.技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明 │
│10.其他资料（如分包单位的资质证明、租用设备协议、已取得国家重点实验室或其他检测检验资质的 │
│证明等）（若有请提供） □有 □无 │
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七、申请单位声明
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│ │
│1.本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质认定； │
│2.本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理总局对安全生产检测检验机构的管理规│
│定； │
│3.本机构愿意提供资质认定评审所需的任何信息和资料，并为资质认定评审工作提供方便； │
│4.不论资质认定评审结果如何，本机构保证均按规定向国家安全生产监督管理总局指定的资质认定技术│
│服务机构交付有关的技术服务费用； │
│5.本机构保证本申请书所填写信息均真实、准确。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│申请机构法定代表人（签名）: │
│ │
│日 期： │
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│申请单位（盖章）： │
│ │
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八、安全生产监管部门、煤矿安全监察机构受理或推荐意见
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│经办人（签名）： │
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│负责人（签名）： │
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│日 期： │
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│安全生产监管部门、煤矿安全监察机构（盖章）： │
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