附件4：

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│　　集体名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　成员人数　│　　　　　　│　平均年龄　│　　　　　　│35岁以下青年人数│　　　　　│
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│35周岁以下的负│　　　　　　│　年　龄　　│　　　　　　│　　联系　　　　│　　　　　│
│责人姓名及职务│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　电话　　　　│　　　　　│
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│　青年文明号在线帐号　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　密码　　　　│　　　　　│
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│年│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│度│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│检│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│查│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│考│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│核│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签名：　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
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│　　　　　　　 省(区、市)团委意见　　　　 │　　　　　 省(区、市)卫生部门意见　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖章　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　　│
│　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
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