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│　　填报单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　职工总人数　│　　　　　　　　　　　　　　　│35岁以下青年人数　│　　　　　　　│
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│　负责人姓名　│　　　　　　　　│　　年龄　　│　　联系电话　　　│　　　　　　　│
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│　　通讯地址　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　邮政编码　　　│　　　　　　　│
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│　　简　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　要　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　事　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　迹　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖　章　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 │
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│　　近　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　两　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　年　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　获　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　奖　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　情　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　况　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 地市级卫生部门、团委意见　　　 │　　　　省级卫生部门、团委意见　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　盖章　　│　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　　　│
│　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 │
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│　 全国卫生系统号手活动领导小组意见　 │　　　全国青年文明号活动组委会意见　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　盖章　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　　│
│　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 │　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
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