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│　姓　名　│　　　　　　　│　性别　　　│　　　　　　│　　年龄　│　　　　　　　│
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│　政治面貌│　　　　　　　│　学历　　　│　　　　　　│职务(职称)│　　　　　　　│
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│　工作单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码│　　　　　　　│
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│　通讯地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　电话　│　　　　　　　│
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│　　简　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　要　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　事　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　迹　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　近　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　两　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　年　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　获　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　奖　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　情　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　 地市级卫生部门、团委意见　　　 │　　　　省级卫生部门、团委意见　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　盖　章　　│　　　　　　　　　　　　　盖　章　　　│
│　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 │　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
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│　　　　　　　　　　　　全国卫生系统号手活动领导小组意见　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖　章　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 │
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