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（国家全称）
由…………………………………………………………………………………签发。
（根据公约规定被授权的主管人员或组织全称）
船舶资料（1上标）（注1：船舶特征可在表格中横向排列。）………………………………………………………………………………
船名……………………………………………………………………………………
船舶编号或呼号………………………………………………………………………
船籍港…………………………………………………………………………………
总吨位…………………………………………………………………………………
船舶核定载运人员数…………………………………………………………………
国际海事组织编号（2上标）（注2：参照大会第A.600（15）号决议通过的《IMO船舶识别编号方案》。）……………………………………………
新船/现有船舶*（注*：不适用者删除。）
船舶安放龙骨或处于相应建造阶段的日期；或适用时，船舶重大改建、改装或修理工作开始的日期………………………………
兹证明：
1 本船设有以下符合公约附则IV第9条和第10条的生活污水处理装置/粉碎机/集污舱*（注*：不适用者删除。）和排放管路：
*（注*：不适用者删除。）1.1 生活污水处理装置说明：
生活污水处理装置的类型………………………………………………
制造厂名…………………………………………………………………
经主管机关验证，该生活污水处理装置满足MEPC.2（VI）号决议规定的流出物标准
*（注*：不适用者删除。）1.2 粉碎机说明：
粉碎机类型…………………………………………………………………
制造厂名……………………………………………………………………
消毒后生活污水的标准……………………………………………………
*（注*：不适用者删除。）1.3 集污舱设备说明：
集污舱的总容积…………………………………………………………立方米
位置…………………………………………………………………………
1.4 将生活污水排往接收设施的管路，装有标准通岸接头。
2 本船已按照公约附则IV第4条进行了检验。
3 检验表明，船舶的结构、设备、系统、装置、安排和材料及船舶状况在各方面均合格。该船符合附则IV的相应要求。
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