附3
肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单
（一联 交病人）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________（周岁）
住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗
地址： __________________ 联系电话： _________________
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
转诊医院：
肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单
（二联 交当地结防机构）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________（周岁）
住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗
地址： __________________ 联系电话： _________________
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
转诊医院：
肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单
（三联 交本院感染性疾病科）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________（周岁）
住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗
地址： __________________ 联系电话： _________________
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
转诊医院：
附4
病人追访通知单（乡镇卫生院存底）
编号
医院（医生）：
贵乡镇（街道） 村 病人，性别 年龄 岁
电话（手机） 。因病于200 年 月 日，到 医院检查，疑诊肺结核，但至今未到本中心就诊，请接通知后三天内对病人进行追踪调查，了解病人动态并及时动员病人到××××疾控中心结防门诊或 结核病定点医院进一步检查，接受正规治疗，并填写回执，及时反馈 疾控中心结防部门。谢谢您的配合！
××××疾控中心
日期
病人追访通知单（反馈县疾控中心结防所）
编号
乡镇（街道） 村 病人，
