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│开展的主要特色疗法│　　 种 │（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就│
│　　　　　　　　　│　　　　│诊人次占专科（专病）就诊人次的比例等，作为该申报书的附件│
│　　　　　　　　　│　　　　│二）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│形成的专科（专病）│　　　种│（注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等，并│
│　　　 自制　　　 │　　　　│连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三）　　　　　│
│　　 制剂品种　　 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│与专科│　　　　　设 备 名 称　　　　　 │ 价格 │ 购买 │　产地　│　型号　│月均使用│
│（专病│　　　　　　　　　　　　　　　　│(万元)│ 日期 │　　　　│　　　　│人次(份)│
│）有关├────────────────┼───┼───┼────┼────┼────┤
│的设备│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
│　　　├────────────────┼───┼───┼────┼────┼────┤
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
│　　　├────────────────┼───┼───┼────┼────┼────┤
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
│　　　├────────────────┼───┼───┼────┼────┼────┤
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│学│姓│　　　　　　　　│　性 别　 │　　　　　│　　 年 龄　　　│　│学历、学位│　　　　　│
│科│　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　│　　　　　│　　　　　│
│带│名│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　│　　　　　│　　　　　│
│头├─┴──┬─────┴─────┼─────┴──┬─────┴─┼─────┼─────┤
│人│硕士生导│　　　是□，否□　　　│　　 职 称　　　│　　　　　　　│ 专业类别 │　　　　　│
│　│　 师　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│　├────┴───────────┴──┬─────┴───────┴─────┴─────┤
│　│　　　 在相关专业委员会任职情况　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　├───────────────────┼─────────────────────────┤
│　│　　 在相关专业期刊编委会任职情况　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│其│　　姓 名　　 │　性 别　 │　　　　　 年 龄　　　　　　│ 学 历、学 位 │　职 称　 │专业│
│他│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│类别│
│人├───────┼─────┼──────────────┼───────┼─────┼──┤
│员│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　│
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│　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　│
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│　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　│
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│　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　│
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│　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　│
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│　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　│
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│继│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│续│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│教│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│育│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│科│填写2004-2006年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完│
│研│成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科（专病）的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位│
│情│作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件四　　　　　　　　　　│
│况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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