注：1．广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2．申请审批时需提交本文书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
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│ 医疗机构 │ │
│ 第一名称 │ │
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│ 《医疗机构执业│ │ 法定代表人 │ │
│ 许可证》登记号│ │ (主要负责人)│ │
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│ 诊疗科目 │ │
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│ 地 址 │ │
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│ 接诊时间 │ │ 联系电话 │ │
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│ 广告发布 │ │ 广告时长 │ │
│ 媒体类别 │ │ (影视、声音)│ │
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│ │ 按照《医疗广告管理办法》(国家工商局、卫生部令第26号，2006年 │
│ │11月10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告(具体内容和 │
│ 审查结论 │形式以经审查同意的广告成品样件为准)。 │
│ │ 本医疗广告申请受理号： │
│ │ │
│ │ │
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│ 本审查证明有效期： 自 年 月 日至 年 月 日止 │
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│ 医疗广告审查证明文号： ( )(中)医广[ ]第 － － 号 │
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