医疗机构法定代表人签名_______________　　　　　　　　　 加盖医疗机构公章
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　申请受理号_______________
　　医疗广告成品样件

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　提交日期：　　年　月　日

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│　　│　　第一名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│广　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│告　│　　地　址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│主　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│况　├────────┼──────────────┬──────────┬──────┤
│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　│　　机构类别　　│　　　　　　　　　　　　　　│执业许可证登记号　　│　　　　　　│
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│　　│　　法定代表人(主要负责人)　　　│　　　　　　│　　联系电话　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　│□影视　　□广播　□报纸　□期刊　□户外　　　　　　　　　　│
│　　拟发布媒体种类　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│□印刷品　□网络　□其他___________　　　　　　　　　　　　 │
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│广告成品样件粘贴处：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　 (医疗机构盖章)　　(审查机关盖章)　　　　　　　　　　　　　 │
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