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│纳税人名│　　　　　　　　　　　　　　　　　│纳税人识别号　　　　　│　　　　　　　　　　│
│称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│业主姓名│　　　　　　　　│经营地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│行　　　│　　　　　　　　│从业人数　　　　│　　　　　　　　│联系电话　　　　│　　　　│
│业　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　纳税人分月汇总申报情况　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│年│实际月应纳│核定│ 税率（征收率） │ 应纳税额 │　　 已申报纳税额　　 │ 应补税额 │备│
│　│ 税经营额 │月应│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│注│
│月│　　　　　│纳税│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　│
│　│　　　　　│经营│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　│
│　│　　　　　│ 额 │　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　│
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│合│　　　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　│
│计│　　　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　│
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│纳税人或代理申报人声明：　　　　│　　 如纳税人填报　　 │　　　　 如由代理人填报　　　　 │
│我声明：此申报表是按照国家有关税├───────────┼────────────────┤
│收法律、行政法规的规定和本业户的│纳税人签字：　　　　　│代理人签字、盖章：　　　　　　　│
│实际生产、经营情况填报的，我确信│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│它是真实的、可靠的、完整的。　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│年　月　 日　　　　　 │年　月　 日　　　　　　　　　　 │
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