附2：
放射诊疗许可现场审核表
┌─────┬────────────────────────┬──────┬─────┐
│医疗机构 │ │负责人 │ │
│名 称 │ │ │ │
├─────┼───────┬──┬─────────────┼──────┼─────┤
│联系人 │ │电话│ │手机 │ │
├─────┼──┬────┴──┴────┬────────┴──────┴─────┤
│ │序号│ 审核内容 │ 审核意见 │
│ 审核项目 │ │ ├─┬─┬─────────┬─┬─────┤
│ │ │ │符│基│ 不符合 │不│ 备注 │
│ │ │ │合│本│ │适│ │
│ │ │ │ │符│ │用│ │
│ │ │ │ │合│ │ │ │
├─────┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│一 基本条 │ 1* │有符合国家相关标准和规定│ │ │ │ │ │
│ 件 │ │的放射诊疗场所 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ 2 │有质量控制与安全防护专（│ │ │ │ │ │
│ │ │兼）职管理人员 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ 3 │制定了质量控制与安全防护│ │ │ │ │ │
│ │ │管理制度 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ 4* │工作人员接受防护知识培训│ │ │ │ │ │
│ │ │并取得放射工作人员证 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ 5* │为工作人员建立了个人剂量│ │ │ │ │ │
│ │ │、职业健康监护档案 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ 6 │有放射事件应急处理预案 │ │ │ │ │ │
├──┬──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ 二 │2.1 │ 7 │有中级以上专业技术职务任│ │ │ │ │ │
│ │人员│ │职资格的放射肿瘤医师 │ │ │ │ │ │
│放射│ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│治疗│ │ 8 │有病理学、医学影像学专业│ │ │ │ │ │
│ │ │ │技术人员 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 9 │有大学本科以上学历或中级│ │ │ │ │ │
│ │ │ │以上专业技术职务任职资格│ │ │ │ │ │
│ │ │ │的医学物理人员 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 10 │有放射治疗技师和维修人员│ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │2.2 │11* │至少有一台远距离放射治疗│ │ │ │ │ │
│ │设备│ │装置，并具有模拟定位设备│ │ │ │ │ │
│ │和防│ │和相应的治疗计划系统等设│ │ │ │ │ │
│ │护用│ │备 │ │ │ │ │ │
│ │ 品 ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 12 │放射治疗场所应当按照相应│ │ │ │ │ │
│ │ │ │标准设置多重安全联锁系统│ │ │ │ │ │
│ │ │ │、剂量监测系统、影像监控│ │ │ │ │ │
│ │ │ │、对讲装置和固定式剂量监│ │ │ │ │ │
│ │ │ │测报警装置；配备放疗剂量│ │ │ │ │ │
│ │ │ │仪、剂量扫描装置和个人剂│ │ │ │ │ │
│ │ │ │量报警仪 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │2.3 │ 13 │含源放疗设备表面设有电离│ │ │ │ │ │
│ │警示│ │辐射标志 │ │ │ │ │ │
│ │标志├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 14 │放射诊疗工作场所的入口处│ │ │ │ │ │
│ │ │ │，设有电离辐射警告标志和│ │ │ │ │ │
│ │ │ │工作指示灯 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │2.4 │15* │有放射治疗设备放射防护性│ │ │ │ │ │
│ │安全│ │能报告 │ │ │ │ │ │
│ │防护├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │与质│ 16 │放射防护和质量控制的检测│ │ │ │ │ │
│ │量保│ │仪表有校准证书 │ │ │ │ │ │
│ │ 证 ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 17 │有工作场所和防护设施检测│ │ │ │ │ │
│ │ │ │报告 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │18* │工作人员应当按照有关规定│ │ │ │ │ │
│ │ │ │配戴个人剂量计 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │19* │有放射治疗质量保证方案 │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ 三 │3.1 │ 20 │有中级以上专业技术职务任│ │ │ │ │ │
│ │人员│ │职资格的核医学医师 │ │ │ │ │ │
│核医│ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ 学 │ │ 21 │有病理学、医学影像学专业│ │ │ │ │ │
│ │ │ │技术人员 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 22 │有大学本科以上学历或中级│ │ │ │ │ │
│ │ │ │以上专业技术职务任职资格│ │ │ │ │ │
│ │ │ │的技术人员或核医学技师 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │3.2 │23* │具有核医学设备及其他相关│ │ │ │ │ │
│ │设备│ │设备 │ │ │ │ │ │
│ │和防├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │护用│ 24 │设有专门的放射性同位素分│ │ │ │ │ │
│ │ 品 │ │装、注射、储存场所，放射│ │ │ │ │ │
│ │ │ │性废物屏蔽设备和存放场所│ │ │ │ │ │
│ │ │ │；配备活度计、放射性表面│ │ │ │ │ │
│ │ │ │污染监测仪 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │3.3 │ 25 │装有放射性同位素和放射性│ │ │ │ │ │
│ │警示│ │废物的设备、容器，设有电│ │ │ │ │ │
│ │标志│ │离辐射标志 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 26 │放射性同位素和放射性废物│ │ │ │ │ │
│ │ │ │储存场所，设有电离辐射警│ │ │ │ │ │
│ │ │ │告标志及必要的文字说明 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 27 │工作场所的入口处，设有电│ │ │ │ │ │
│ │ │ │离辐射警告标志和工作指示│ │ │ │ │ │
│ │ │ │灯 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │3.4 │ 28 │有核医学设备放射防护性能│ │ │ │ │ │
│ │安全│ │报告 │ │ │ │ │ │
│ │防护├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │与质│ 29 │放射防护和质量控制的检测│ │ │ │ │ │
│ │量保│ │仪表校准证书 │ │ │ │ │ │
│ │ 证 ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │30* │有工作场所和防护设施检测│ │ │ │ │ │
│ │ │ │报告 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │31* │工作人员应当按照有关规定│ │ │ │ │ │
│ │ │ │配戴个人剂量计 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 32 │有核医学诊疗质量保证方案│ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ 四 │4.1 │ 33 │有大学本科以上学历或中级│ │ │ │ │ │
│ │人员│ │以上专业技术职务任职资格│ │ │ │ │ │
│介入│ │ │的放射影像医师 │ │ │ │ │ │
│放射│ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ 学 │ │ 34 │有放射影像技师 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 35 │有相关内、外科的专业技术│ │ │ │ │ │
│ │ │ │人员 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │4.2 │36* │具有带影像增强器的医用诊│ │ │ │ │ │
│ │设备│ │断X射线机、数字减影装置 │ │ │ │ │ │
│ │和防│ │等设备 │ │ │ │ │ │
│ │护用├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ 品 │37* │有工作人员防护用品和受检│ │ │ │ │ │
│ │ │ │者个人防护用品 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │4.3 │ 38 │工作场所的入口处，设有电│ │ │ │ │ │
│ │警示│ │离辐射警告标志和工作指示│ │ │ │ │ │
│ │标志│ │灯 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │4.4 │ 39 │有介入放射学设备放射防护│ │ │ │ │ │
│ │安全│ │性能报告 │ │ │ │ │ │
│ │防护├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │与质│40* │有工作场所和防护设施检测│ │ │ │ │ │
│ │量保│ │报告 │ │ │ │ │ │
│ │ 证 ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │41* │工作人员应当按照有关规定│ │ │ │ │ │
│ │ │ │配戴个人剂量计 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 42 │有介入放射学诊疗质量保证│ │ │ │ │ │
│ │ │ │方案 │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ 五 │5.1 │ 43 │有专业的放射影像医师 │ │ │ │ │ │
│ X │人员│ │ │ │ │ │ │ │
│射线├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│影像│5.2 │44* │有医用诊断X射线机或CT机 │ │ │ │ │ │
│诊断│设备│ │等设备 │ │ │ │ │ │
│ │和防├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │护用│45* │有工作人员防护用品和受检│ │ │ │ │ │
│ │ 品 │ │者个人防护用品 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │5.3 │ 46 │工作场所的入口处，设有电│ │ │ │ │ │
│ │警示│ │离辐射警告标志和工作指示│ │ │ │ │ │
│ │标志│ │灯 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │5.4 │47* │有影像设备放射防护性能报│ │ │ │ │ │
│ │安全│ │告 │ │ │ │ │ │
│ │防护├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │与质│ 48 │有工作场所和防护设施检测│ │ │ │ │ │
│ │量保│ │报告 │ │ │ │ │ │
│ │ 证 ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 49 │工作人员应当按照有关规定│ │ │ │ │ │
│ │ │ │配戴个人剂量计 │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│ │ │ 50 │有X射线影像诊断质量保证 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │方案 │ │ │ │ │ │
├──┼──┴──┴────────────┼─┼─┼─────────┼─┼─────┤
│合计│ │ │ │ │ │ │
├──┴──────────────────┴─┴─┴─────────┴─┴─────┤
│被审核医疗机构陪检人员签字： │
│ │
│ │
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│现场审核结论: │
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│ │
│审核人员签章 │
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│年 月 日 │
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