（二）卫生行政部门工作人员滥用职权，玩忽职守，给不符合条件的申请机构发放《放射诊疗许可证》的；
（三）卫生行政部门工作人员超越法定职权发放《放射诊疗许可证》的；
（四）依法可以撤销的其他情形。
第二十六条 县级以上地方卫生行政部门应当建立放射诊疗许可信息管理制度，相互通报《放射诊疗许可证》发放、注销等许可管理情况，定期公告本辖区取得和注销《放射诊疗许可证》的医疗机构名录。
第二十七条 本程序自发布之日起实施。
附：1.放射诊疗许可申请表
2.放射诊疗许可现场审核表
附1：
放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构（盖章）
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
┌─┬─────────────────────────────┬─────────┬─────┐
│医│ │负责人 │ │
│疗│ │ │ │
│机│ │ │ │
│构│ │ │ │
│名│ │ │ │
│称│ │ │ │
├─┼─────────────────────────────┼─────────┼─────┤
│地│ │邮编 │ │
│ │ │ │ │
│址│ │ │ │
├─┼───────────┬───────┬─────────┼─────────┼─────┤
│联│ │电话 │ │传真 │ │
│系│ │ │ │ │ │
│人│ │ │ │ │ │
├─┼───────────┴───┬───┴─────────┴───┬─────┴─────┤
│机│ │放射工作人员数 │ │
│ │ │ │ │
│构│ │ │ │
│总│ │ │ │
│人│ │ │ │
│数│ │ │ │
├─┼───────────────┴───────┬─────────┴───────────┤
│申│ │ │
│请│放射治疗□ │ │
│许│立体定向（X刀）治疗□ │钴-60机治疗□ │
│可│立体定向（γ刀）治疗□ │后装治疗□ │
│项│医用加速器治疗□ │深部X射线机治疗□ │
│目│质子治疗□ │敷贴治疗□ │
│ │中子治疗□ │重离子治疗□ │
│ │其他放射治疗项目□ │ │
│ │ │ │
│ ├───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │核医学□ │ │
│ │PET影像诊断□ │γ骨密度测量□ │
│ │CT-PET影像诊断□ │籽粒插植治疗□ │
│ │SPECT影像诊断□ │放射性药物治疗□ │
│ │γ相机影像诊断□ │其他核医学诊疗项目□ │
│ ├───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │介入放射学□ │ │
│ │DSA介入放射诊疗□ │其他影像设备介入放射诊疗□ │
│ ├───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │X射线影像诊断□ │ │
│ │X射线CT影像诊断□ │乳腺X射线影像诊断□ │
│ │CR影像诊断□ │普通X射线机影像诊断□ │
│ │DR影像诊断□ │牙科X射线影像诊断□ │
│ │其它X射线影像诊断□ │ │
│ │ │ │
├─┼───────────────────────┴─────────────────────┤
│提│《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□ │
│交│大型医用设备配置许可证明文件 □ │
│资│《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ │
│料│放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ │
│ │放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ │
│ │放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ │
│ │放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ │
├─┼───┬─────────┬───────┬─────────┬─────────┬───┤
│射│装置名│ 型号 │ 生产 │ 设备 │ 主要 │ 所在 │
│线│ 称 │ │ 厂家 │ 编号 │ 参数 │ 场所 │
│装├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│置│ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│非│核素名│ 用 途 │ 物理 │ 最大年操作量(Bq) │ 最大日操作量(Bq) │ 操作 │
│密│ 称 │ │ 状态 │ │ │ 场所 │
│封├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│型│ │ │ │ │ │ │
│放├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│射│ │ │ │ │ │ │
│性├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│同│ │ │ │ │ │ │
│位├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│素│ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┴───┬─────┴───────┼─────────┴───┬─────┴───┤
│ │工作场所 │甲级 │乙级 │丙级 │
│ │级别(个数) │□( ) │□( ) │□( ) │
├─┼─────┬─┴───────┬─────┴─────┬───────┴───┬─────┤
│密│ 核素 │ 活度 │ 活度测 │ 生产 │ 所在 │
│封│ 名称 │ (Bq) │ 量日期 │ 厂家 │ 场所 │
│型├─────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────┤
│放│ │ │ │ │ │
│射├─────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────┤
│性│ │ │ │ │ │
│同├─────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────┤
│位│ │ │ │ │ │
│素├─────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─┼─┬───┴───┬─────┴─┬───────┬─┴───────────┴───┬─┤
│ │编│ 装置 │ 型号 │ 生产 │ 放 射 源 │所│
│含│号│ 名称 │ │ 厂家 ├─────┬─────┬─────┤在│
│密│ │ │ │ │ 核素名称 │ 活度(Bq) │活度测量日│场│
│封│ │ │ │ │ │ │ 期 │所│
│源├─┼───────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─┤
│装│ │ │ │ │ │ │ │ │
│置├─┼───────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┼───────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┴───────┴───────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─┤
│ │ │
│ │ │
│审│ │
│查│ │
│机│ │
│构│ │
│意│ │
│见│ │
│ │ 经办人(签章) 审查机构(盖章) │
│ │ 年 月 日 │
├─┼─────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│卫│ │
│生│ │
│行│ │
│政│ │
│部│ │
│门│ │
│审│ 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) │
│批│ │
│意│ 年 月 日 │
│见│ │
├─┼─────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│发│ │
│放│日期： 年 月 日 │
│许│ 编号： （ ）卫放证字( │
│可│ )第 号 │
│证│ │
│日│ │
│期│ │
│及│ │
│编│ │
│号│ │
│ │ │
│ │ │
└─┴─────────────────────────────────────────────┘
