表　　号：交质监01表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制表机关：交通部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　批准机关：国家统计局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　批准文号：国统函〔2006〕121号
报告单位：（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　有效期至：2009年09月
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　 事故基本情况　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│事故发生时│　　 年 月 日 时 分　　 │事故发生所在地及工│　　　　　　　　　　　　│
│　　间　　│　　　　　　　　　　　　│　　　程名称　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│工程分类及│　　　　　　　　　　　　│　　 天气气候　　 │　　　　　　　　　　　　│
│等级、建设│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　 类型　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│事故发生部│　　　　　　　　　　　　│　　 事故类别　　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　位　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│ 工程概况 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│事故简要经│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│过和抢险救│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　援情况　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│原因初步分│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　析　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│预估直接经│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│济损失（万│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　元）：　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　 人员伤亡情况　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│ 死亡人员数量（人） │ 死亡人员类型 │　　 重伤人员数量（人）　　 │ 重伤人员类型 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　 从业单位基本信息　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│ 建设业主 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│施工单位│　　　　　　　　　　　　│
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│ 监理单位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│设计单位│　　　　　　　　　　　　│
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