对外贸易经济合作部监制
附三
中国对美国定尺碳素钢板出口配额／原产地证书申请表
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┃1．出口商名称、地址(中、英文) ┃2．配额证书号码 ┃
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┃ ┃3．合同号(日期)： ┃
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┃ ┃4．配额年度： 5．有期期至： ┃
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┃8．美国进口商/美国代理商名称、地址┃6．商品编码： 7．原产地(中、英文)： ┃
┃(中、英文) ┃ ┃
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┃ ┃9．装运地、装运期(中、英文) 目的地(中、英文) ┃
┃是否与出口商有关：有关或无关 ┃ 将从美国出口： 是或否 ┃
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┃10．唛头—包装件数及种类一商品名称┃11．数量(吨) 12．单价 13．总值 ┃
┃ ┃ 配额总量(吨) ┃
┃ ┃ 配额余量(吨) ┃
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┃申请人郑重声明： ┃
┃ 本人被正式授权代表本企业办理和签署本申请表。本申请表及《中国对美国钢板出口配额／原产地证书》所列内容正确┃
┃无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，本人愿按《中华人民共和国出口货物原产地规则》以及 ┃
┃《中国对美国出口钢板管理规定》的有关条款接受处罚并承担法律责任。 ┃
┃ 申请人签字： 电话： ┃
┃ ┃
┃ 申请单位盖章： 年 月 日 ┃
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┃初审意见： ┃
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┃处领导意见： ┃
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