顺序号
地质灾害治理工程勘查单位资质
申请表
申请等级 单位原有资质等级
申请单位 （盖章）
法定代表人 （盖章）
填报日期
中华人民共和国国土资源部制
表一 基本情况
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│ 单位名称 │ │ 成立时间 │ │
├───────┼──────────────────┼───────┼───────┤
│ 法人性质 │ │注册资金或开办│ │
│ │ │ 资金 │ │
├───────┴──────┬───────────┴───────┴───────┤
│ 主管单位名称 │ │
├──────────────┼───┬───────┬───────┬───────┤
│ 法定人代表人 │ 姓名 │ │ 职务/职称 │ │
├──────────────┼───┼───────┼───────┼───────┤
│ 技术负责人 │ 姓名 │ │ 职务/职称 │ │
├──────────────┼───┼───────┼───────┼───────┤
│ 单位地址 │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼───────┼───────┼───────┤
│ 联系电话 │ │ │ │ │
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│ │单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有工程│
│ 单位 │地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人， │
│ │占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害勘查项目 项│
│ 简介 │，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾│
│ │害勘查的钻探设备 台（套），物探设备 台（套），测量设备 台（套），测试 │
│ │设备 台（套），计算机及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体│
│ │系，┉┉ │
│ │ │
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│ 技 │专业名│ 高级职称 │ 中级职称 │初级职称及以下│ 小 计 │
│ 术 │ 称 │ │ │ │ │
│ 人 ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ 员 │工程地│ │ │ │ │
│ │ 质 │ │ │ │ │
│ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │水文地│ │ │ │ │
│ │ 质 │ │ │ │ │
│ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │环境地│ │ │ │ │
│ │ 质 │ │ │ │ │
│ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │岩土工│ │ │ │ │
│ │ 程 │ │ │ │ │
│ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ 其他 │ │ │ │ │
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│ 总 计 │ │ │ │ │
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表二 专业技术人员简况
┌───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬────────┐
│ 序号 │ 姓 名 │ 身份证号码 │专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│从事地质灾害勘查│
│ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 技术工作时间 │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ … │ │ │ │ │ │ │ │
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表三 单位外聘专业技术人员简况
┌───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬────────┐
│ 序号 │ 姓 名 │ 身份证号码 │专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│从事地质灾害勘查│
│ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 技术工作时间 │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ … │ │ │ │ │ │ │ │
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